Clínico e Diretrizes Terapêuticas para Profilaxia Pré-Exposição (PrEP) Oral à Infecção pelo HIV 2025: o que mudou na diretriz

2. CONTEXTO E IMPORTÂNCIA

Por que esta diretriz foi publicada

• A PrEP oral (TDF/FTC) é uma das estratégias de prevenção combinada do HIV no SUS.
• O Brasil busca eliminar a epidemia de aids como problema de saúde pública até 2030.
• Dados epidemiológicos demonstram concentração de novos casos em jovens (15-24 anos) e aumento em pessoas pretas e pardas (>50% dos casos desde 2015).
• Necessidade de simplificar o cuidado em PrEP para viabilizar expansão para a Atenção Primária à Saúde (APS).
• Incorporação de novas modalidades de atendimento: teleatendimento (TelePrEP) e ações extramuros.

O que mudou em relação à versão anterior (2022)

• Inclusão do autoteste de HIV para início (no teleatendimento) e seguimento da PrEP.
• Início de PrEP por meio de teleatendimento.
• Indicação de vacina HPV para pessoas em PrEP (15-45 anos).
• Dosagem de creatinina para início e manutenção conforme faixa etária (opcional para <30 anos sem fatores de risco).
• Definição atualizada do tempo para proteção segura (mudou de 20 dias para 7 dias em mulheres cis e pessoas em uso de estradiol).
• Definição atualizada do tempo para interrupção segura (mudou de 28 dias para 7 dias em mulheres cis e pessoas em uso de estradiol; manteve 2 dias para homens cis e assemelhados).
• Oferta da PrEP sob demanda (esquema 2+1+1) para grupos específicos.
• Ampliação dos intervalos entre consultas para até 120 dias (quadrimestral) e até 180 dias (semestral) para usuários com ≥1 ano de uso e boa adesão.

3. DEFINIÇÕES E CLASSIFICAÇÕES

3.1 Definição de PrEP

• PrEP (profilaxia pré-exposição): uso oral de antirretrovirais em dose fixa combinada (tenofovir 300 mg / entricitabina 200 mg — TDF/FTC) para reduzir o risco de transmissão do HIV em pessoas HIV-negativas e em contexto de vulnerabilidade.

3.2 Prevenção Combinada

Conjunto de ações de prevenção ao HIV, ISTs e hepatites virais que inclui:

• Testagem regular para HIV e ISTs
• PEP (profilaxia pós-exposição)
• Preservativos e gel lubrificante
• Diagnóstico e tratamento de sífilis e outras ISTs
• Redução de danos
• Gerenciamento de risco e vulnerabilidades
• TARV para todas as PVHIV
• Conceito de Indetectável = Risco zero de transmissão sexual do HIV (carga viral indetectável ou <200 cópias/mL há >6 meses)
• Imunizações (hepatite A, hepatite B, HPV)
• Prevenção da transmissão vertical (HIV, sífilis, hepatite B, HTLV)
• Testagem de HPV oncogênico para rastreamento de câncer de colo uterino

3.3 Modalidades de PrEP Oral

3.4 Probabilidade de Infecção pelo HIV por Tipo de Exposição (por 10.000 exposições)

Nota: Práticas de "baixa probabilidade", quando repetidas frequentemente, podem implicar maior risco cumulativo.

3.5 Prevalência de HIV em Populações-Chave no Brasil

3.6 Classificação de Populações para Fins de Tempo de Proteção e Interrupção

4. DIAGNÓSTICO

4.1 Testagem para HIV — Requisito para Início da PrEP

• Obrigatório: excluir infecção pelo HIV antes do início da PrEP.
• Preferencial: teste rápido (TR) anti-HIV com amostra de sangue total (punção digital ou venosa), soro ou plasma.
• Teleatendimento: autoteste de HIV (sangue ou fluido oral) é aceito.
• Ações extramuros: autoteste de HIV é aceito.
• Prazo para retirada de PrEP após teste: até 7 dias após a testagem. Se ultrapassado, repetir teste (pode usar autoteste).

Fluxograma de testagem:

1. TR1 não reagente → PrEP pode ser indicada.
2. TR1 reagente → realizar TR2 (diferente do primeiro).
   • TR2 reagente → "reagente para HIV" → PrEP NÃO indicada.
   • TR1 e TR2 discordantes → repetir fluxograma completo. Se persistir discordância → coleta de amostra venosa para laboratório → aguardar resultado para definir PrEP ou TARV.

Janela imunológica:

• Imunoensaios que detectam anticorpos: 30 a 120 dias após infecção.
• Autoteste: mesma janela dos testes rápidos executados por profissionais.
• Autoteste reagente NÃO é parte do fluxograma diagnóstico — necessário fluxograma completo (≥2 testes).

4.2 Exclusão de Infecção Aguda pelo HIV

Avaliar ativamente em TODAS as consultas de PrEP:

• Exposição de risco prévia
• Sinais/sintomas nas últimas 4 semanas

Sinais e Sintomas de Infecção Aguda pelo HIV:

• Quadro semelhante a síndrome de mononucleose ou síndrome gripal, geralmente 2ª a 4ª semana após exposição.
• Autolimitado, desaparece em 3-4 semanas.
• Na suspeita clínica com ausência de marcadores imunológicos → solicitar carga viral do HIV → postergar início da PrEP até definição diagnóstica.
• Pessoas com exposição nos últimos 30 dias devem ser orientadas sobre possibilidade de infecção mesmo com TR não reagente.

4.3 Avaliação da Função Renal

• Fórmulas: Cockcroft-Gault ou CKD-EPI (preferível — mais acurado, não necessita de peso).
• ClCr ≥ 60 mL/min: PrEP pode ser prescrita com segurança.
• ClCr < 60 mL/min: PrEP CONTRAINDICADA.

Indicação de dosagem de creatinina na avaliação inicial:

• A coleta pode ser feita no dia da 1ª dispensação, com resultado avaliado no retorno de 30 dias.
• Para pessoas sem histórico de doença renal, o resultado não deve atrasar o início da PrEP.

Monitoramento da função renal durante seguimento:

• Se ClCr cair <60 mL/min durante seguimento → repetir exame em outro dia antes de suspender PrEP.
• ClCr geralmente retorna ao normal 1-3 meses após interrupção.
• Se não normalizar → investigar outras causas (DM, HAS).

4.4 Exames na Primeira Consulta

5. TRATAMENTO

5.1 Esquema Farmacológico

• Medicamento: TDF 300 mg + FTC 200 mg (dose fixa combinada, comprimido único)
• Disponível no SUS

5.2 Critérios de Elegibilidade (Inclusão)

• Idade ≥ 15 anos
• Peso ≥ 35 kg
• Sexualmente ativa
• Contexto de vulnerabilidade acrescida para HIV
• Teste de HIV não reagente
• ClCr ≥ 60 mL/min

Indicativos para avaliação:

• Solicitação ou desejo de usar PrEP
• Práticas sexuais anais/vaginais sem preservativo ou com uso irregular
• Relações com parcerias eventuais
• Diversidade de parcerias sexuais
• Histórico de ISTs
• Busca repetida por PEP
• Parceria vivendo com HIV com carga viral detectável
• Sexo transacional (dinheiro, drogas, moradia)
• Chemsex
• Compartilhamento de agulhas/seringas
• Parceria com situação desconhecida para HIV + qualquer fator acima

5.3 Critérios de Exclusão

• Teste de HIV reagente
• ClCr < 60 mL/min

5.4 PrEP Oral Diária

Indicação: todas as pessoas elegíveis.

Posologia:

• Dia 1: 2 comprimidos de TDF/FTC
• Dias subsequentes: 1 comprimido de TDF/FTC por dia

Tempo para efeito protetor seguro:

Observação: a PrEP oral diária é a modalidade de escolha obrigatória para pessoas com hepatite B crônica (risco de resistência do HBV ao tenofovir com uso intermitente).

5.5 PrEP Oral Sob Demanda (Esquema 2+1+1)

Populações elegíveis:

• Homens cis (heterossexuais, bissexuais, gays, outros HSH)
• Pessoas não binárias designadas masculino ao nascer
• Travestis e mulheres transexuais sem uso de hormônios à base de estradiol

Critérios adicionais obrigatórios:

• Relações sexuais com frequência < 2 vezes/semana
• Capacidade de planejar uso ≥ 2 horas antes da relação

Posologia:

1. 2 comprimidos de 2 a 24 horas antes da relação sexual
2. 1 comprimido 24 horas após a dose inicial
3. 1 comprimido 24 horas após a 2ª dose

Tempo para efeito protetor: 2 horas (após a dose dupla inicial)

Se nova relação sexual no dia seguinte ao esquema 2+1+1: tomar 1 cp/dia até 48 horas após o último evento sexual.

Se intervalo >1 dia entre último comprimido e próximo evento sexual: reiniciar esquema 2+1+1.

Limitações da PrEP sob demanda:

• NÃO há evidências de proteção para relações sexuais neovaginais receptivas (mulheres trans com redesignação sexual).
• Indicada para: sexo anal (insertivo/receptivo) e vaginal insertivo.

5.6 Alternância entre Modalidades

• Sob demanda → Diária: se relações sexuais nos dias subsequentes ao 2+1+1 → manter 1 cp/dia enquanto mantiver relações → parar 2 dias após último ato sexual.
• Diária → Sob demanda: se relações sexuais passarem a ser menos frequentes ou previsíveis → pode usar esquema 2+1+1.

5.7 Quadro Resumo das Modalidades de PrEP Oral

5.8 Tempo para Interrupção Segura da PrEP

5.9 Início da PrEP — Tempo e Recomendações

• Iniciar preferencialmente no mesmo dia da testagem, até máximo 7 dias após o teste de HIV.
• Início no mesmo dia reduz exposição ao HIV.
• NÃO é necessário aguardar resultados de exames (creatinina, hepatites) para pessoas sem histórico de doença renal.
• Pessoas com exposição de risco recente, fora da janela de 72h para PEP, sem sinais/sintomas de HIV e com TR não reagente → podem iniciar PrEP imediatamente.

5.10 Efeitos Adversos

• Efeitos esperados (transitórios): náusea, cefaleia, flatulência, amolecimento das fezes ou diarreia, edemas.
• Geralmente resolvem nos primeiros meses de uso.
• Podem ser manejados com medicamentos sintomáticos.
• Nos ensaios clínicos, efeitos adversos foram semelhantes entre grupo intervenção e placebo.

5.11 Critérios para Interrupção da PrEP

• Diagnóstico de infecção pelo HIV
• Desejo da pessoa de interromper
• Efeitos adversos relevantes persistentes
• Adesão inadequada mesmo após abordagem individualizada

Antes de interromper: avaliar possibilidade de migrar para PrEP sob demanda.

5.12 Avaliação da Indicação de PEP

• Se exposição ao HIV nas últimas 72 horas → avaliar PEP.
• Pessoas que repetidamente procuram PEP → avaliar PrEP.
• Transição PEP → PrEP: iniciar PrEP logo após 28 dias de PEP, com TR ou sorologia HIV (sangue) na transição + demais exames iniciais.

5.13 Adesão Inadequada e Indicação de PEP para Usuário de PrEP

Pessoas aderentes à PrEP diária com uso regular NÃO necessitam de PEP após exposição sexual de risco.

Adesão inadequada que pode levar a indicação de PEP (se exposição nas últimas 72h):

5.14 Ingestão Mínima de Comprimidos para Proteção

5.15 Interações Medicamentosas

• PrEP NÃO afeta eficácia de contraceptivos e repositores hormonais.
• Contraceptivos e repositores hormonais NÃO afetam eficácia da PrEP.
• PrEP processada nos rins; hormônios anticoncepcionais processados no fígado → sem interação conhecida.
• Hormonização feminilizante: estudos demonstram manutenção da eficácia da PrEP mesmo com terapia hormonal de afirmação de gênero (com boa adesão — ≥4 doses/semana no iPrEx).
• Hormonização masculinizante: não há contraindicação.
• Álcool e drogas recreativas (cocaína, metanfetaminas): NÃO reduzem eficácia da PrEP, mas podem prejudicar adesão.
• NÃO há contraindicação ao uso de PrEP por pessoas em terapia hormonal feminilizante ou masculinizante.

6. SEGUIMENTO

6.1 Periodicidade de Consultas e Dispensação

6.2 Exames de Seguimento

6.3 Avaliações Clínicas em Cada Consulta (Quadrimestral)

• Sinais e sintomas de infecção aguda pelo HIV
• Peso corporal (kg)
• Efeitos adversos à PrEP
• Avaliação da adesão
• Avaliação de exposições de risco
• Avaliação da continuidade de PrEP
• Dispensação de ARV

6.4 Seguimento de Hepatite C em Usuários de PrEP

• Se anti-HCV não reagente na consulta inicial → repetir a cada 3 meses (quadrimestral).
• Para quem já tratou HCV e obteve RVS:
  • ALT semestral
  • HCV-RNA (carga viral): se alteração de ALT, a cada 12 meses mesmo sem alteração de ALT, ou em situações de exposição de risco ao HCV.

6.5 Soroconversão em Uso de PrEP

Conduta na suspeita de soroconversão:

1. Encaminhar a serviço de referência.
2. Solicitar: carga viral do HIV, contagem de CD4+, genotipagem.
3. Após coleta dos exames → iniciar TARV preemptiva o mais brevemente possível (mesmo sem diagnóstico confirmado).
4. Se infecção descartada → reiniciar PrEP.
5. Se infecção confirmada → manter TARV; avaliar genotipagem para adequação de esquema.
6. Resultados inconclusivos/indeterminados com carga viral indetectável → manter tratamento preemptivo e reavaliar.

Terapia preemptiva: instituída na suspeita, após coleta de carga viral e genotipagem, para minimizar risco de resistência e evitar interrupção de medicamentos; a transição PrEP → TARV sem intervalo evita carga viral detectável e transmissões secundárias.

6. POPULAÇÕES ESPECIAIS

6.1 Adolescentes (≥15 anos)

• PrEP indicada a partir de 15 anos e ≥35 kg.
• NÃO é necessário consentimento de pais/responsáveis, desde que o adolescente tenha compreensão da profilaxia.
• Garantir acesso sem necessidade de presença/autorização de pais (Estatuto da Criança e do Adolescente + Código de Ética Médica, art. 103).
• Para PrEP sob demanda em adolescentes: verificar capacidade de compreensão do esquema.
• Considerar:
  • Consultas mais frequentes
  • Meios remotos (mensagens, teleatendimento)
  • Horário flexível
  • Profissionais acessíveis, abordagem livre de julgamento
  • Acesso a testes de gravidez, contracepção, saúde mental, apoio social

6.2 Gestantes e Lactantes

• PrEP pode ser indicada durante concepção, gestação e aleitamento.
• TDF/FTC mostrou-se seguro e eficaz em mulheres no início da gestação e em recém-nascidos.
• O risco de infecção pelo HIV aumenta durante a gestação.
• A transmissão vertical é maior quando infecção ocorre durante gravidez ou aleitamento.
• Casais sorodiferentes: parceria HIV+ deve estar em TARV com carga viral indetectável durante planejamento reprodutivo.
• Se parceria com carga viral detectável (>200 cópias/mL), desconhecida ou não documentada → PrEP recomendada.
• Vacina HPV é CONTRAINDICADA para gestantes → aguardar puerpério.

6.3 Pessoas com Hepatite B Crônica

• HBV crônica NÃO é contraindicação para PrEP oral diária.
• PrEP sob demanda NÃO é recomendada (risco de resistência ao tenofovir pelo uso intermitente).
• Risco (embora baixo) de reativação inflamatória hepática grave (hepatite fulminante) na interrupção da PrEP em pessoas com HBV crônica sem indicação de antiviral.
• Ponderar risco-benefício antes da prescrição.
• NÃO interromper PrEP por conta própria; se interromper → buscar serviço de saúde se sintomas de reativação.
• Antes de interromper PrEP → avaliação médica obrigatória + avaliar indicação de tratamento para HBV + monitorar enzimas hepáticas.
• Suspensão pode causar "flare" de enzimas hepáticas, descompensação hepática e óbito em cirróticos.
• Encaminhar para avaliação e acompanhamento específico (atividade da doença, fibrose, segurança do TDF/FTC, tratamento).

6.4 Pessoas com Hepatite C

• HCV NÃO é contraindicação para PrEP.
• PrEP pode ser iniciada antes dos resultados complementares de HCV.
• Anti-HCV reagente → encaminhar para exames complementares e conclusão diagnóstica.

6.5 Pessoas Trans e Travestis

• Mulheres trans em uso de estradiol: classificadas no Grupo 1 (7 dias para proteção, 7 dias para interrupção, ≥6 cp/semana).
• Mulheres trans/travestis sem uso de estradiol: classificadas no Grupo 2 (2 horas para proteção, 2 dias para interrupção, ≥4 cp/semana) → elegíveis para PrEP sob demanda.
• Estudos demonstram manutenção da eficácia da PrEP com hormônios de afirmação de gênero (com adesão adequada).
• Considerar limitações do Cockcroft-Gault em pessoas trans (variações de massa muscular e uso de medicamentos).

6.6 Pessoas que Usam Drogas Injetáveis

• Estudo Bangkok Tenofovir: redução de 49% no risco de HIV.
• Compartilhamento de agulha → probabilidade de 63/10.000 exposições.
• PrEP é indicada.

6.7 Pessoas com Histórico de Fraturas Patológicas

• Tenofovir pode diminuir massa óssea, mas reduções da DMO são revertidas com interrupção.
• NÃO houve aumento de fraturas patológicas em estudos (1-3 anos de observação).
• NÃO está indicada densitometria óssea de rotina.
• Pessoas com histórico de fratura por fragilidade ou fatores de risco para osteoporose → encaminhar para avaliação específica, mas NÃO atrasar início da PrEP.

8. VACINAÇÃO

8.1 Hepatite B

• Recomendada para todas as pessoas, qualquer faixa etária.
• Esquema completo: geralmente 3 doses.
• Indicada independentemente da disponibilidade de anti-HBs.
• Avaliar soroconversão (anti-HBs) no retorno: anti-HBs ≥ 10 UI/mL → não repetir exames de hepatite B.

8.2 Hepatite A

• Verificar susceptibilidade: anti-HAV IgG ou anti-HAV total.
• Se não reagente → vacinar pessoa suscetível.
• Conforme Manual dos Crie.

8.3 HPV (NOVIDADE 2025)

Indicação: pessoas em uso de PrEP entre 15 e 45 anos.

Esquema:

• NÃO vacinados: 3 doses aos 0, 2 e 6 meses.
• Esquema incompleto: completar para 3 doses.
• Esquema completo: não vacinar.
• Gestantes: vacina HPV CONTRAINDICADA → aguardar puerpério.

Prescrição: formulário "Prescrição de Imunizantes" disponível no Siclom gerencial → pessoa leva à sala de vacina do SAE/CTA ou UBS.

10. EFICÁCIA DA PrEP — DADOS DOS ESTUDOS CLÍNICOS