Surviving Sepsis Campaign: Diretrizes Internacionais para Manejo de Sepse e Choque Séptico 2026 2026: o que mudou na diretriz

2. CONTEXTO E IMPORTÂNCIA

Epidemiologia

• Aproximadamente 49 milhões de casos e 13 milhões de mortes relacionadas à sepse por ano globalmente
• Sepse contribui para novos ou piores problemas físicos, cognitivos e de saúde mental em sobreviventes
• Identificação e tratamento precoces são críticos para melhorar desfechos

O que mudou em relação à versão anterior (2021)

• Adição de estratégias de melhoria da qualidade (QI) como recomendação formal
• Novo conceito de "code sepsis" / protocolo de resposta rápida multidisciplinar
• Triagem pré-hospitalar por ambulância
• Alvo de PAM 60-65 mmHg para idosos ≥65 anos (nova recomendação)
• Infusão prolongada de β-lactâmicos elevada a recomendação forte (evidência de alta certeza)
• Novas recomendações sobre cobertura empírica de MDR, anaeróbios e antifúngicos
• Descontaminação seletiva do trato digestivo (SDD) — nova recomendação condicional
• Recomendações sobre suporte respiratório não invasivo (CNAF, prona acordado)
• Novas recomendações sobre antipiréticos, probióticos, vitamina D, XueBiJing, beta-bloqueadores, azul de metileno, midodrina
• Recomendações expandidas sobre cuidados pós-hospitalização e reabilitação

3. DEFINIÇÕES E CLASSIFICAÇÕES

Definição de Sepse (Sepsis-3, mantida)

• Sepse: Disfunção orgânica aguda ameaçadora à vida devido a infecção
• Choque séptico: Subconjunto de pacientes com disfunção circulatória que confere maior risco de mortalidade

Terminologia de Certeza Diagnóstica de Sepse (NOVA)

Tipos de Declarações

Implicações: Recomendação Forte vs. Condicional

4. DIAGNÓSTICO

Triagem para Sepse

Em ambiente hospitalar (Recomendação #4)

• RECOMENDAÇÃO FORTE: Usar NEWS, NEWS2, MEWS ou SIRS em vez de qSOFA como ferramenta única de triagem (evidência de moderada certeza)
• qSOFA tem sensibilidade muito baixa (23,1%) para diagnóstico de sepse
• NEWS2 tem a melhor performance absoluta: sensibilidade 73,1%, AUC 0,77, especificidade 81,6%
• qSOFA NÃO deve ser usado como ferramenta única de triagem, mas permanece útil para detectar deterioração clínica
• O ensaio SCREEN mostrou que triagem eletrônica com qSOFA + alerta + avaliação médica/enfermagem reduziu mortalidade hospitalar em 90 dias (aRR 0,85; IC 95% 0,77-0,93)

Em ambulância/transporte pré-hospitalar (Recomendação #3)

• Recomendação condicional: Usar ferramenta padronizada de triagem (evidência de muito baixa certeza)
• NEWS2 teve melhor performance pré-hospitalar (sensibilidade 73,1%; especificidade 81,6%)
• qSOFA teve a pior sensibilidade pré-hospitalar (23,1%)

Biomarcadores e Testes Diagnósticos Rápidos

Declaração de boa prática (#5)

• Sepse é diagnóstico clínico — não deve ser confirmada ou excluída por um único biomarcador

Novos testes de resposta do hospedeiro (#6)

• Evidência insuficiente para recomendar
• Testes disponíveis: MDW (monocyte distribution width), IntelliSep, SeptiCyte Rapid, TriVerity, Sepsis ImmunoScore, pancreatic stone protein
• Nenhum fornece resultado "positivo" ou "negativo" — categorizam risco
• Em pacientes com >90% de probabilidade de sepse, os testes acrescentam pouco valor

Procalcitonina para início de antimicrobianos (#22)

• Recomendação condicional: Usar avaliação clínica isolada em vez de procalcitonina + avaliação clínica (evidência muito baixa)

Hemoculturas (Recomendação #7)

• RECOMENDAÇÃO FORTE: Coletar hemoculturas o mais cedo possível, idealmente antes do início de antimicrobianos (evidência baixa)
• Patógeno identificado em ~60-70% dos pacientes com sepse; hemoculturas positivas em ~10-20%
• Coletar de dois sítios diferentes (ou sítio único conforme diretriz alemã 2025)
• Volume de 10 mL por frasco
• Choque séptico: rendimento ≥50%
• Administração de antimicrobianos antes da coleta reduz positividade de 31,4% para 19,4% (redução absoluta de 12%, redução relativa de 38,2%)
• Hemoculturas de seguimento recomendadas para: S. aureus, S. lugdunensis e Candida spp.
• Frascos anaeróbios: ~15% dos crescimentos positivos apenas em frascos anaeróbios, mas uso de frascos aeróbios isolados pode ser justificado

Lactato Sanguíneo (Recomendação #8)

• Recomendação condicional: Medir lactato sanguíneo (evidência baixa)
• Carryover da diretriz 2021

5. TRATAMENTO

5.1. Programas de Melhoria de Performance e Implementação

Programa de melhoria de performance (#1)

• RECOMENDAÇÃO FORTE: Usar programa de melhoria incluindo:
  • Triagem de sepse para pacientes agudamente doentes e de alto risco
  • Protocolos operacionais padrão para tratamento
  • Estratégias de melhoria de qualidade (QI)
• Iniciativas de QI associadas a: OR 0,66 para mortalidade (IC 95% 0,61-0,72)

Protocolo "Code Sepsis" (#2)

• Recomendação condicional: Usar protocolo "code sepsis" ou "huddle de sepse" (evidência baixa)
• Equipe multidisciplinar à beira do leito para discussão e agilização do diagnóstico/tratamento

5.2. Ressuscitação Inicial

Emergência médica (#9)

• Boa prática: Sepse e choque séptico são emergências; tratamento e ressuscitação devem começar imediatamente

Volume de fluidos iniciais (#10)

• Recomendação condicional: Administrar pelo menos 30 mL/kg de cristaloide IV nas primeiras 3 horas (evidência baixa)
• Hipoperfusão induzida por sepse: hipotensão (PAM <65 mmHg, PAS <90 mmHg, hipotensão relativa), ou lactato elevado
• Lactato ≥4 mmol/L: limiar histórico para ressuscitação volêmica
• Lactato >2 a <4 mmol/L (intermediário): também pode beneficiar de ressuscitação, consistente com definição Sepsis-3 de choque séptico (>2 mmol/L)
• Em obesos (IMC >30): calcular por peso corporal ajustado ou ideal
• Peso ajustado = peso ideal + 0,4 × (peso real – peso ideal)

Tabela: 30 mL/kg em litros por peso e altura

Itálico = peso ajustado (IMC >30)

Diferença com ESICM 2025

• SSC 2026: "pelo menos 30 mL/kg"
• ESICM 2025: "até 30 mL/kg"
• Danos por fluidos geralmente ocorrem com volumes muito maiores (>50 mL/kg)

5.3. Vasopressores

Timing de início (#11)

• Recomendação condicional: Bolus de cristaloide IV inicial seguido de vasopressor se hipotensão persistir (evidência muito baixa)
• Em choque séptico instável (PA muito reduzida, pele mosqueada, cianose, taquicardia, alteração mental): vasopressor concomitante com cristaloide pode ser necessário
• CLOVERS: sem diferença em mortalidade 90 dias entre início precoce vs. tardio

Via de administração (#12)

• Recomendação condicional: Iniciar vasopressores perifericamente em vez de atrasar até acesso central (evidência muito baixa)
• Taxa de complicações com administração periférica: 5,97% (IC 95% 1,17-14,09%)
• "Em nossa prática": 86,6% dos painelistas usam vasopressores periféricos ao menos algumas vezes; 46,6% por até 6h
• Estudo EVERDAC (publicado após finalização): estratégia não-invasiva mostrou não-inferioridade para mortalidade 28 dias (34,3% vs. 36,9%)

Alvo de PAM (#13, #14)

• RECOMENDAÇÃO FORTE (#13): PAM alvo inicial de 65 mmHg sobre alvos mais altos (evidência moderada)
  • Na prática, faixa razoável (±5 mmHg)
  • Carryover com novo remark
• Recomendação condicional (#14) — NOVA: Para adultos ≥65 anos com choque séptico: PAM alvo de 60-65 mmHg sobre faixas mais altas (evidência baixa)
  • Meta-análise em ≥65 anos: alvo mais baixo associado a menor mortalidade (RR 0,89; IC 95% 0,81-0,98, alta certeza)
  • Estudo 65 Trial: PAM média 67 mmHg vs. 73 mmHg; mortalidade 90 dias semelhante (41,0% vs. 43,8%)
  • OPTPRESS: PAM mais alta (80-85) associada a MAIOR mortalidade em ≥65 anos

Escolha de vasopressores (#53-58)

• VASST: adição de vasopressina pode beneficiar pacientes com choque menos grave (NE <15 µg/min)
• "Em nossa prática": vasopressina iniciada a NE mediana de 0,3 µg/kg/min (IQR 0,2-0,5)
• Epinefrina iniciada a NE mediana de 0,8 µg/kg/min (IQR 0,5-1,0)

Choque séptico com disfunção cardíaca (#58)

• Recomendação condicional: Usar norepinefrina OU epinefrina como 1ª linha (muito baixa certeza)
• Norepinefrina preferida se taquiarritmia
• Epinefrina preferida se bradiarritmia

Azul de metileno (#59)

• Evidência insuficiente para recomendação em choque séptico refratário
• Pode reduzir duração de vasopressores (MD -1 dia; IC 95% -1,8 a -0,2, moderada certeza)
• Doses nos ECRs: infusão única de 0,5-2,0 mg/kg; 100 mg a cada 6h; 2,0 mg/kg seguido de 0,25-2,0 mg/kg/dia
• "Em nossa prática": 69% "nunca" ou "quase nunca" usam

Midodrina (#63)

• Evidência insuficiente para recomendação
• 32,8% dos painelistas usam; 86,4% após fase aguda do choque

Beta-bloqueadores (#64)

• Recomendação condicional CONTRA uso de beta-bloqueadores para tratamento do choque séptico (evidência muito baixa)
• Provavelmente reduzem taquiarritmias de novo (RR 0,37), mas aumentam duração de vasopressores (MD +1,04 dia)

5.4. Inotrópicos (#60-62)

• Recomendação condicional: Usar inotrópicos se disfunção cardíaca com hipoperfusão persistente apesar de volume e PA adequados (muito baixa certeza)
• Inotrópicos devem ser usados em adição a (não em substituição de) vasopressores
• Dobutamina + norepinefrina OU epinefrina isolada: ambos aceitáveis (condicional, muito baixa certeza)
• Contra levosimendan (condicional, baixa certeza) — carryover
• "Em nossa prática": 71,4% usam dobutamina; 14,3% epinefrina; 12,7% milrinona

5.5. Antibioticoterapia

Timing de início (#16-20)

Algoritmo de timing de antimicrobianos (Figura 2):

• Antimicrobiano precoce é a intervenção inicial mais eficaz para reduzir mortalidade
• ~10-30% dos pacientes tratados inicialmente para sepse têm diagnóstico final de condição não-infecciosa
• Melhoria simultânea no timing de antimicrobianos e stewardship é possível

Antibióticos pré-hospitalares (#21)

• Recomendação condicional: Administrar antimicrobianos na ambulância para pacientes com sepse definitiva/provável + hipotensão E tempo previsto até avaliação hospitalar >60 minutos (muito baixa certeza)
• Hipotensão: PAS <90, PAM <65, ou PAS <100 em hipertensos conhecidos

Infusão prolongada de β-lactâmicos (#33)

• RECOMENDAÇÃO FORTE: Usar infusão prolongada (após dose de ataque) em vez de bolus (moderada certeza → evidência alta com BLING III)
• Mortalidade: RR 0,91 (IC 95% 0,85-0,97) = 25 menos mortes por 1000 pacientes
• Mais dias vivos fora do hospital: MD +1,8 dias (IC 95% 0,3 a 3,3)
• Infusão prolongada = infusão estendida (≥metade do intervalo de dose) OU infusão contínua
• Dose de ataque obrigatória antes de iniciar infusão prolongada
• Impacto maior para β-lactâmicos de meia-vida curta (piperacilina-tazobactam, carbapenêmicos)

Cobertura empírica de MDR (#25-26)

• Recomendação condicional: Usar cobertura empírica para MDR específico em pacientes de alto risco (muito baixa certeza)
• Recomendação condicional CONTRA cobertura MDR em pacientes de baixo risco (muito baixa certeza)
• Fatores de risco para MDR: colonização prévia (último ano), infecção prévia (último ano), uso prolongado de antibióticos de amplo espectro, hospitalização prolongada em unidade com alta prevalência
• MDR definidos: A. baumannii, ESBL, CRE, VRE, Pseudomonas resistente, MRSA

Cobertura antifúngica empírica (#27)

• Recomendação condicional CONTRA antifúngicos empíricos de rotina (baixa certeza)
• Considerar caso a caso em pacientes com: imunossupressão, uso prolongado de antibióticos, hospitalização prolongada, foco intra-abdominal
• Meta-análise: RR 0,93 (IC 95% 0,66-1,32)

Cobertura anaeróbia empírica (#28-29)

• SEM fatores de risco para anaeróbios: Condicional CONTRA cobertura anaeróbia (muito baixa certeza)
• COM fatores de risco: Condicional a FAVOR de cobertura anaeróbia (muito baixa certeza)
• Fatores de risco: foco intra-abdominal, ginecológico/obstétrico profundo, infecção necrotizante de partes moles, cabeça/pescoço, abscessos/empiema de SNC
• Estudos observacionais sugerem aumento de mortalidade com cobertura anaeróbia empírica desnecessária

Monitorização microbiológica (#30)

• Evidência insuficiente para vigilância microbiológica do trato respiratório superior
• 36% do painel usa; 79% dos que usam coletam semanalmente

Testes diagnósticos rápidos para patógenos (#31)

• Recomendação condicional: Usar caso a caso baseado em características clínicas, padrões locais, sazonalidade, disponibilidade (baixa certeza)
• Benefício observado quando combinados com programas de stewardship

Biomarcadores fúngicos de Candida (#32, #38)

• Condicional CONTRA uso de biomarcadores de Candida para iniciar (#32) ou descontinuar (#38) antifúngicos empíricos (baixa certeza)
• Podem ser considerados em pacientes de alto risco

Monitorização terapêutica de antimicrobianos (TDM) (#34)

• Recomendação condicional: Usar TDM caso a caso em pacientes selecionados (muito baixa certeza)
• RR 0,92 (IC 95% 0,75-1,11) para mortalidade

5.6. De-escalonamento e Duração

De-escalonamento (#35-37)

• Boa prática (#35): Reavaliar continuamente e descontinuar se causa alternativa identificada
• RECOMENDAÇÃO FORTE (#36): De-escalonar quando diagnóstico microbiológico e perfil de susceptibilidade disponíveis (muito baixa certeza)
• Recomendação condicional (#37): De-escalonar quando nenhum patógeno identificado em culturas finais (muito baixa certeza)
• Meta-análise: de-escalonamento associado a possível redução de mortalidade (RR 0,77; IC 95% 0,64-0,92) e resistência antimicrobiana (RR 0,71; IC 95% 0,55-0,91)

Duração da antibioticoterapia (#39)

• Recomendação condicional: Duração mais curta sobre mais longa (com controle de foco adequado) (muito baixa certeza)
• Estudo BALANCE: 7 vs. 14 dias para infecção de corrente sanguínea — não-inferioridade de 7 dias

Procalcitonina para descontinuação (#40)

• Recomendação condicional: Usar procalcitonina E avaliação clínica para decidir descontinuação (baixa certeza)
• Estudo ADAPT-Sepsis: evidência adicional de que PCT pode reduzir duração seguramente

5.7. Controle de Foco (#23-24)

• Boa prática: Avaliar rapidamente diagnósticos anatômicos que requerem controle de foco
• Recomendação condicional: Controle de foco precoce (idealmente dentro de 6 horas) (muito baixa certeza)
• Meta-análise: RR 0,70 (IC 95% 0,51-0,95) para mortalidade a curto prazo
• Focos comuns: abscessos intra-abdominais, peritonite por perfuração GI, colangite, colecistite, abscessos pélvicos, pielonefrite obstrutiva, infecção necrotizante de partes moles, empiema, artrite séptica, infecções de dispositivos

5.8. Descontaminação Seletiva do Trato Digestivo (SDD) (#41) — NOVA

• Recomendação condicional: Usar SDD em ventilados mecanicamente em unidades com baixa prevalência de resistência antimicrobiana (moderada certeza)
• Consiste em: antimicrobianos tópicos não-absorvíveis (polimixina, tobramicina, anfotericina B) na orofaringe e TGI + antibiótico IV de amplo espectro de curta duração
• Meta-análise (32 ECRs, 24.389 pacientes): RR mortalidade 0,91 (IC 95% 0,82-0,99)
• Pode REDUZIR resistência antimicrobiana (RR 0,64; IC 95% 0,50-0,81)
• SuDDICU Trial: mortalidade semelhante (27,9% vs. 29,5%), menos infecções sanguíneas (4,9% vs. 6,9%), menos organismos resistentes (16,8% vs. 26,8%)

5.9. Monitorização e Ressuscitação Hemodinâmica

Monitorização de PA (#42)

• Recomendação condicional: Monitorização invasiva OU não-invasiva (muito baixa certeza)
• PA invasiva aconselhada se: vasopressores em doses intermediárias-altas, doses crescentes, múltiplos vasopressores, amostras arteriais frequentes, medidas não-invasivas inconsistentes
• Concordância PAM não-invasiva vs. invasiva: 73% (<10 mmHg diferença)
• EVERDAC (publicado após): não-inferioridade da estratégia não-invasiva

Tipo de fluido (#43-47)

• Cristaloides balanceados provavelmente reduzem mortalidade (OR 0,94; IC 95% 0,85-1,04) e necessidade de TRS (OR 0,86; IC 95% 0,74-0,99, alta certeza)
• TCE: usar SF 0,9% (evidência de dano com soluções balanceadas e albumina)
• Cirrose: albumina + cristaloides pode ser preferida
• Albumina: sem efeito na mortalidade 28 dias (RR 1,01; IC 95% 0,90-1,14)

Estratégia liberal vs. restritiva (#48)

• Recomendação condicional: Qualquer estratégia, baseada em fatores individuais (baixa certeza)
• Após 30 mL/kg com hipoperfusão persistente: sem diferença em mortalidade (RR 1,00; IC 95% 0,91-1,10)
• Em cenários com recursos limitados: abordagem restritiva pode ser mais segura

Medidas dinâmicas (#49)

• Recomendação condicional: Usar medidas dinâmicas sobre exame físico ou medidas estáticas isoladas (baixa certeza)
• Medidas dinâmicas: resposta à elevação passiva de pernas ou bolus de fluido medida por SV, SVV, PP, PPV
• Aumento de 10-15% no parâmetro indica responsividade a fluidos
• Provável redução de mortalidade (RR 0,91; IC 95% 0,79-1,06), redução de TRS (RR 0,75; IC 95% 0,58-0,98)
• POCUS provavelmente reduz mortalidade 28 dias (RR 0,88; IC 95% 0,78-0,99)

Lactato seriado (#51)

• Recomendação condicional: Usar lactato seriado para guiar ressuscitação (baixa certeza)
• Clearance de lactato ≥10% a cada 2h associado a melhores desfechos
• Não continuar fluidos até normalização do lactato — individualizar

Tempo de enchimento capilar (TEC) (#52)

• Recomendação condicional: Usar TEC como adjunto (baixa certeza)
• Alvo: TEC ≤3 segundos
• ANDROMEDA-SHOCK: RR mortalidade 28 dias 0,82 (IC 95% 0,65-1,04)
• ANDROMEDA-SHOCK-2 (publicado após): protocolo guiado por TEC associado a melhores desfechos (win ratio 1,16; IC 95% 1,02-1,33)

5.10. Suporte Respiratório

Monitorização de hipoxemia (#65)

• Recomendação condicional: SpO2 ou gasometria arterial em conjunto com exame físico (muito baixa certeza)
• SpO2/FiO2 pode substituir PaO2/FiO2, mas menos precisa em: choque, pele mais escura, SpO2 <90% ou >97%
• Pacientes negros: quase 3x mais frequência de hipoxemia oculta não detectada por oximetria
• Nova definição global de ARDS permite SpO2/FiO2 <315 (se SpO2 <97%) para diagnóstico

Alvos de oxigênio (#66)

• Recomendação condicional: Titular FiO2 para alvos liberais mais altos ou conservadores mais baixos dependendo de fatores do paciente (baixa certeza)
• Maioria dos estudos: alvo conservador ~SpO2 90-93%; alvo liberal SpO2 ≥96%
• Meta-análise: RR 1,02 (IC 95% 0,99-1,05) com alvos conservadores — pouca ou nenhuma diferença
• "Em nossa prática": alvos entre SpO2 90% (IQR 90-92%) e 96% (IQR 94-98%)
• Razoável usar alvo na faixa inferior do liberal (SpO2 96-97%) ou intermediário (SpO2 94-95%)

Suporte respiratório não-invasivo (#67-69)

• CNAF: possível redução de mortalidade, intubação, duração de VM
• Maior conforto que VNI

Prona acordado (#70)

• Recomendação condicional: Oferecer tentativa de prona acordado em não-intubados (muito baixa certeza)
• Redução de intubação: RR 0,82 (IC 95% 0,73-0,93)
• Duração/frequência dependem da tolerância; não usar sedação para prona
• Estudados apenas em COVID-19

Ventilação mecânica invasiva (#71-77)

• ARDS é subdiagnosticada em 48,7-52,4% dos pacientes
• Para pacientes sem ARDS: VC 6-8 mL/kg IBW (não usar VC baixo <6 mL/kg que pode causar mais delirium)

ECMO veno-venosa (#78)

• Recomendação condicional: Usar VV-ECMO quando VM convencional falha, em centros experientes (baixa certeza)

5.11. Terapias Adjuntivas para Sepse

Corticosteroides IV (#79)

• Recomendação condicional: Usar corticosteroides IV em choque séptico (baixa certeza)
• Meta-análise (45 ECRs, 9543 pacientes): RR mortalidade 28d 0,92 (IC 95% 0,83-1,01)
• Reversão de choque em 7 dias: RR 1,29 (IC 95% 1,13-1,46, alta certeza)
• Efeitos adversos: hiperglicemia (RR 1,19), hipernatremia (RR 1,64)
• Sem benefício em sepse SEM choque (RR 1,09; IC 95% 0,91-1,31)
• Dose: 200 mg de hidrocortisona/dia (sem benefício adicional acima de 260 mg/dia equivalente)
• "Em nossa prática": 88,4% usam; 90% prescrevem 200 mg hidrocortisona/24h; 86% em doses intermitentes
• Timing: 34% com NE <0,2 µg/kg/min; 38% com 0,2-0,3; 28% com >0,3
• Fludrocortisona: 63% nunca administram
• Descontinuação: 61% param sem desmame

Antipiréticos (#80) — NOVA

• Recomendação condicional CONTRA uso de antipirético para melhorar desfechos clínicos (muito baixa certeza)
• Meta-análise: RR mortalidade 1,02 (IC 95% 0,86-1,21)
• Não se aplica ao uso para controle de dor, conforto, ou indicações neuro/pós-PCR

Vitamina C IV (#81)

• Recomendação condicional CONTRA (baixa certeza)
• 55 ECRs avaliados; em estudos de baixo risco de viés: sem efeito na mortalidade 90 dias (RR 1,06; IC 95% 0,95-1,18)
• Pode causar hiperglicemia factícia

Imunoglobulina IV (#82)

• Recomendação condicional CONTRA (baixa certeza)

Purificação sanguínea (#83-84)

• Condicional CONTRA hemoperfusão, hemofiltração de alta dose, plasmaférese (muito baixa certeza)
• Condicional CONTRA hemoperfusão com polimixina B (baixa certeza)
• Sinal de benefício em mortalidade a curto prazo, mas sem benefício a longo prazo

Vitamina D (#85) — NOVA

• Recomendação condicional CONTRA para tratamento de sepse (muito baixa certeza)
• VIOLET: subgrupo sepse com aumento de risco de mortalidade com dose alta (540.000 UI) de vitamina D (aumento absoluto 12,4%)

XueBiJing IV (#86) — NOVA

• Recomendação condicional CONTRA uso fora de jurisdições com aprovação regulatória (muito baixa certeza)
• Produto herbal chinês licenciado na China em 2004
• Possível redução de mortalidade (RR 0,68), mas preocupações significativas com viés e aplicabilidade

5.12. Terapias de Suporte Adicional

Profilaxia de úlcera de estresse (#87)

• Recomendação condicional: Usar IBP em pacientes com fatores de risco para sangramento GI (moderada certeza)
• IBP reduz sangramento GI clinicamente importante (RR 0,48; IC 95% 0,30-0,78)
• Fatores de risco principais: LRA, sexo masculino, coagulopatia, choque, insuficiência hepática crônica
• Na ausência de IBP: antagonistas H2 são alternativa razoável

Probióticos (#88) — NOVA

• Recomendação condicional CONTRA (muito baixa certeza)
• Sem impacto em mortalidade em estudos de baixo risco de viés (incluindo PROSPECT)

Remoção ativa de fluidos (#89) — NOVA

• Recomendação condicional: Usar remoção ativa de fluidos após fase aguda de ressuscitação (muito baixa certeza)
• Diuréticos e, se insuficientes, ultrafiltração
• Meta-análise: RR mortalidade 0,92 (IC 95% 0,81-1,04)
• Diuréticos isolados podem ter efeito mais favorável que diuréticos + TRS

Transfusão (#90)

• RECOMENDAÇÃO FORTE: Estratégia transfusional restritiva sobre liberal (moderada certeza)

Nutrição enteral (#91)

• Recomendação condicional: Início precoce (dentro de 72h) (muito baixa certeza)

Insulinoterapia (#92)

• RECOMENDAÇÃO FORTE: Iniciar insulina com glicemia ≥180 mg/dL (10 mmol/L) (moderada certeza)

Terapia renal substitutiva (#93-94)

• Sem indicação definitiva de TRS: condicional CONTRA uso de TRS (moderada certeza)
• Quando TRS necessária: condicional para TRS contínua OU intermitente (baixa certeza)

Bicarbonato de sódio (#95-96)

• Condicional CONTRA para melhorar hemodinâmica ou reduzir vasopressores em acidose láctica (baixa certeza)
• Condicional A FAVOR se acidose metabólica grave (pH ≤7,2) E LRA (AKIN escore 2 ou 3) (muito baixa certeza)

Profilaxia de TEV (#97-99)

• RECOMENDAÇÃO FORTE: Usar profilaxia farmacológica de TEV (moderada certeza)
• RECOMENDAÇÃO FORTE: HBPM sobre heparina não-fracionada (moderada certeza)
• Recomendação condicional: Profilaxia farmacológica ISOLADA sobre farmacológica + mecânica (moderada certeza)

5.13. Admissão na UTI (#15)

• Recomendação condicional: Admitir na UTI dentro de 6 horas (baixa certeza)

6. POPULAÇÕES ESPECIAIS

Idosos (≥65 anos)

• PAM alvo: 60-65 mmHg (vs. 65 mmHg para adultos em geral)
• Maior mortalidade com alvos mais altos de PAM
• Estudo 65 Trial: menos exposição a vasopressores com alvo permissivo

Obesos (IMC >30)

• Ressuscitação volêmica: calcular 30 mL/kg por peso ajustado ou ideal
• Peso ajustado = peso ideal + 0,4 × (peso real – peso ideal)

Traumatismo cranioencefálico (TCE)

• Usar SF 0,9% (evidência de dano com cristaloides balanceados e albumina)

Cirrose

• Considerar albumina em adição a cristaloides

Cenários de recursos limitados (LMIC)

• Riscos de sobrecarga hídrica mais pronunciados (acesso limitado a suporte respiratório)
• Em ausência de norepinefrina: epinefrina como alternativa aceitável
• Em ausência de medida de lactato: TEC e débito urinário como guias
• Em ausência de CNAF: VNI como alternativa razoável
• SDD: implementar baseado em cada UTI, considerando prevalência de resistência
• Administração periférica de vasopressores: usar com cautela se monitorização limitada

Pacientes sem ARDS em ventilação mecânica

• VC 6-8 mL/kg IBW (não usar VC muito baixo <6 mL/kg)
• Triagem regular para ARDS (subdiagnosticada em ~50% dos casos)

Imunossuprimidos

• Considerar antifúngicos empíricos caso a caso
• Considerar biomarcadores fúngicos (1,3-β-d-glucano)