Documento de Referência Completo para Residência Médica
2. CONTEXTO E IMPORTÂNCIA
Por que esta diretriz foi publicada
- A asma afeta aproximadamente 300 milhões de pessoas no mundo, causando ~1.000 mortes/dia
- A maioria das mortes ocorre em países de baixa e média renda (LMIC) e é prevenível
- 96% das mortes por asma e 84% da carga de doença (DALYs) ocorrem em LMIC
- Budesonida-formoterol está na Lista de Medicamentos Essenciais da OMS
- GINA colabora com IUATLD para uma Resolução da Assembleia Mundial da Saúde sobre acesso equitativo a medicamentos inalatórios
Mudanças em relação à versão anterior (2024)
As mudanças principais estão detalhadas na Seção 7 deste documento.
3. DEFINIÇÕES E CLASSIFICAÇÕES
3.1 Definição de Asma
Asma é uma doença heterogênea, geralmente caracterizada por inflamação crônica das vias aéreas. É definida pela história de sintomas respiratórios como sibilância, dispneia, aperto torácico e tosse, que variam ao longo do tempo e em intensidade, juntamente com fluxo expiratório variável.
- A limitação do fluxo aéreo pode se tornar persistente ao longo do tempo
- Geralmente associada a hiperresponsividade brônquica e inflamação das vias aéreas, mas estes não são necessários nem suficientes para o diagnóstico
- Prevalência: 1–29% da população em diferentes países
3.2 Fenótipos Clínicos da Asma
| Fenótipo | Características |
|---|---|
| Asma alérgica | Mais facilmente reconhecido; início na infância; história pessoal/familiar de atopia; eosinofilia no escarro; boa resposta a ICS |
| Asma não-alérgica | Sem associação com alergia; perfil celular variável (neutrofílico, eosinofílico ou paucigranulocítico); menor resposta a ICS |
| Asma variante tosse / tosse-predominante | Tosse como único/principal sintoma; espirometria geralmente normal; hiperresponsividade brônquica; pode evoluir com sibilância |
| Asma de início tardio (adulto) | Mais comum em mulheres; não-alérgica; requer doses maiores de ICS; excluir asma ocupacional |
| Asma com limitação persistente do fluxo aéreo | Longa duração; remodelamento das vias aéreas; limitação não completamente reversível |
| Asma com obesidade | Sintomas respiratórios proeminentes; pouca inflamação eosinofílica |
3.3 Controle da Asma — Dois Domínios
O controle da asma é avaliado em dois domínios que devem ser sempre avaliados:
A) Controle de Sintomas (últimas 4 semanas)
| Critério | Sim | Não |
|---|---|---|
| Sintomas diurnos de asma >2x/semana? | ☐ | ☐ |
| Algum despertar noturno por asma? | ☐ | ☐ |
| Uso de SABA† de resgate >2x/semana? | ☐ | ☐ |
| Alguma limitação de atividade por asma? | ☐ | ☐ |
| Classificação | Critério |
|---|---|
| Bem controlada | Nenhum dos acima |
| Parcialmente controlada | 1–2 dos acima |
| Não controlada | 3–4 dos acima |
†Nota importante: A frequência de uso de SABA >2 dias/semana é incluída. Para pacientes usando anti-inflamatório de resgate (AIR) como ICS-formoterol sob demanda (Track 1), o uso >2 dias/semana NÃO é critério, pois já fornece ICS adicional.
B) Fatores de Risco para Desfechos Adversos
i. Fatores de risco para exacerbações (independentes do controle de sintomas):
- SABA: Uso excessivo (≥3 canisters de 200 doses/ano = risco aumentado de exacerbações; ≥1 canister/mês = risco aumentado de mortalidade)
- ICS inadequado: Não prescrito, má adesão ou técnica inalatória incorreta
- Condições médicas: Obesidade, rinossinusite crônica, DRGE, alergia alimentar confirmada, gravidez
- Exposições: Tabagismo, cigarro eletrônico, exposição alergênica em sensibilizados, poluição do ar
- Psicossocial: Problemas psicológicos ou socioeconômicos maiores
- Função pulmonar: VEF1 baixo (especialmente <60% do previsto), alta resposta ao broncodilatador
- Biomarcadores tipo 2: Eosinófilos sanguíneos elevados, FeNO elevado
- História de exacerbações: Intubação/UTI por asma, ≥1 exacerbação grave no último ano
ii. Fatores de risco para limitação persistente do fluxo aéreo:
- Prematuridade, baixo peso ao nascer, maior ganho de peso no 1º ano
- Tosse produtiva frequente
- Ausência de tratamento com ICS em paciente com exacerbações graves
- Exposição a tabaco, químicos nocivos, ocupacional/doméstica
- VEF1 inicial baixo, eosinofilia em escarro ou sangue
iii. Fatores de risco para efeitos colaterais de medicamentos:
- Sistêmicos: OCS frequente, ICS em alta dose/potente por longo prazo, inibidores de CYP450
- Locais: ICS em alta dose/potente, técnica inalatória incorreta
3.4 Gravidade da Asma (Definição Retrospectiva)
| Gravidade | Definição |
|---|---|
| Leve | Bem controlada com tratamento de baixa intensidade (ICS-formoterol sob demanda ou ICS em dose baixa + SABA sob demanda) |
| Moderada | Bem controlada com Step 3 ou 4 (ex: ICS-LABA em dose baixa ou média) |
| Grave | Não controlada apesar de terapia otimizada com ICS-LABA em dose alta, ou que requer ICS-LABA em dose alta para manter controle |
⚠️ PONTO CRUCIAL: "Asma leve" é um rótulo retrospectivo — NÃO pode ser usado para decidir qual tratamento o paciente deve receber. Pacientes com sintomas infrequentes ainda podem ter exacerbações graves ou fatais. GINA sugere evitar o termo "asma leve" na prática clínica.
3.5 Definições de Asma Difícil de Tratar e Asma Grave
| Categoria | Definição |
|---|---|
| Asma não controlada | Controle sintomático ruim E/OU exacerbações frequentes (≥2/ano com OCS ou ≥1/ano com hospitalização) |
| Asma difícil de tratar | Não controlada apesar de ICS-LABA em dose média/alta, ou requer dose alta para manter controle. Inclui fatores modificáveis (técnica inalatória, adesão, comorbidades) |
| Asma grave | Subgrupo da difícil de tratar. Não controlada apesar de boa adesão a ICS-LABA otimizado em dose alta e tratamento de fatores contribuintes, ou piora quando dose alta é reduzida. ~3–10% dos asmáticos |
3.6 Remissão da Asma
- Remissão clínica: Sem sintomas de asma ou exacerbações por período específico
- Remissão completa (fisiopatológica): Inclui função pulmonar normal, responsividade brônquica e/ou marcadores inflamatórios normais
- Off treatment ou on treatment: Ambas podem ocorrer
- Remissão NÃO é cura — asma pode recorrer
- Em adultos com asma de início na vida adulta: ~16% podem ter remissão clínica em 5 anos
- Preditores de remissão com biológicos: melhor ACT/ACQ basal, melhor função pulmonar, menos comorbidades, início mais precoce da asma, sem OCS de manutenção
3.7 Doses de ICS — Baixa, Média e Alta
Adultos e Adolescentes (≥12 anos) — Doses diárias metered (mcg)
| ICS | Baixa | Média | Alta |
|---|---|---|---|
| Beclometasona dipropionato (pMDI, partícula padrão, HFA) | 200–500 | >500–1000 | >1000 |
| Beclometasona dipropionato (DPI ou pMDI, partícula extrafina, HFA) | 100–200 | >200–400 | >400 |
| Budesonida (DPI ou pMDI, partícula padrão, HFA) | 200–400 | >400–800 | >800 |
| Ciclesonida (pMDI, partícula extrafina, HFA) | 80–160 | >160–320 | >320 |
| Fluticasona furoato (DPI) | 100 | — | 200 |
| Fluticasona propionato (DPI) | 100–250 | >250–500 | >500 |
| Fluticasona propionato (pMDI, partícula padrão, HFA) | 100–250 | >250–500 | >500 |
| Mometasona furoato (pMDI, partícula padrão, HFA) | 200–400 | — | >400 |
MUDANÇA 2025: Fluticasona furoato reclassificada como baixa-média (100 mcg) e média-alta (200 mcg), devido à dificuldade de alinhar doses com moléculas mais antigas.
Crianças 6–11 anos — Doses diárias metered (mcg)
| ICS | Baixa | Média | Alta |
|---|---|---|---|
| Beclometasona dipropionato (pMDI, partícula padrão, HFA) | 100–200 | >200–400 | >400 |
| Beclometasona dipropionato (pMDI, partícula extrafina, HFA) | 50–100 | >100–200 | >200 |
| Budesonida (DPI ou pMDI, partícula padrão, HFA) | 100–200 | >200–400 | >400 |
| Budesonida (nebulização) | 250–500 | >500–1000 | >1000 |
| Ciclesonida (pMDI, partícula extrafina, HFA) | 80 | >80–160 | >160 |
| Fluticasona furoato (DPI) | 50 | — | n.a. |
| Fluticasona propionato (DPI ou pMDI) | 50–100 | >100–200 | >200 |
| Mometasona furoato (pMDI) | 100 | — | 200 |
Importante: Esta tabela NÃO é de equivalência de potência. Monitorar estabilidade ao trocar entre ICS.
4. DIAGNÓSTICO
4.1 Critérios Diagnósticos para Adultos (≥18 anos) e Crianças (6–17 anos)
O diagnóstico requer ambos:
Critério 1: História de sintomas respiratórios variáveis típicos
- Sibilância, dispneia, aperto torácico e/ou tosse
- Variam ao longo do tempo e em intensidade
- Frequentemente piores à noite ou ao despertar
- Desencadeados por exercício, riso, alérgenos, ar frio
- Piora após o término do exercício (muito distintivo)
- Frequentemente pioram com infecções virais
Características que DIMINUEM a probabilidade de asma:
- Produção crônica de escarro
- Dispneia associada a tontura, parestesia
- Dor torácica
- Dispneia ao exercício com inspiração ruidosa (estridor)
Critério 2: Fluxo expiratório variável confirmado
| Teste | Critério em Adultos | Critério em Crianças |
|---|---|---|
| Resposta ao broncodilatador (BD) — Medir 10–15 min após 200–400 mcg salbutamol | Aumento de VEF1 ou CVF ≥12% E ≥200 mL (maior confiança se ≥15% e ≥400 mL); ou PFE ≥20% | Aumento de VEF1 ≥12% do previsto (ou PFE ≥15%) |
| Variabilidade do PFE (2x/dia por 2 semanas) | Variabilidade diurna média >10% | Variabilidade diurna média >13% |
| Aumento após 4 semanas de ICS | VEF1 ≥12% e ≥200 mL (ou PFE ≥20%) | VEF1 ≥12% do previsto (ou PFE ≥15%) |
| Teste de provocação brônquica | Queda de VEF1 ≥20% com metacolina; ≥15% com hiperventilação/salina/manitol; >10% e >200 mL com exercício | Queda de VEF1 >12% do previsto (ou PFE >15%) com exercício |
| Variação entre consultas | VEF1 ≥12% e ≥200 mL (ou PFE ≥20%) | VEF1 ≥12% (ou PFE ≥15%) |
Períodos de suspensão de broncodilatadores antes do teste:
- SABA: ≥4 horas
- Formoterol, salmeterol: 24 horas
- Indacaterol, vilanterol: 36 horas
- Tiotrópio, umeclidínio, aclidínio, glicopirrônio: 36–48 horas
Papel dos Biomarcadores Tipo 2 no Diagnóstico
Em pacientes com sintomas típicos de asma, se espirometria/PFE não disponível ou negativo:
- FeNO >50 ppb (adultos/adolescentes) ou >35 ppb (crianças) → suporta diagnóstico de asma Tipo 2
- Eosinófilos sanguíneos acima da referência nacional/regional → suporta diagnóstico de asma Tipo 2
- MAS: Valores elevados podem ocorrer em condições não-asma; valores normais NÃO excluem asma
4.2 Diagnóstico Diferencial
| Faixa etária | Condições a considerar |
|---|---|
| 6–11 anos | Síndrome do gotejamento pós-nasal, corpo estranho inalado, bronquiectasia, imunodeficiência, discinesia ciliar primária, cardiopatia congênita, displasia broncopulmonar, fibrose cística |
| 12–39 anos | Gotejamento pós-nasal, obstrução laríngea induzível, hiperventilação/respiração disfuncional, bronquiectasia, fibrose cística, cardiopatia, deficiência de alfa-1 antitripsina, corpo estranho |
| 40+ anos | Obstrução laríngea induzível, hiperventilação, DPOC, bronquiectasia, ICC, tosse por IECA, doença pulmonar parenquimatosa, TEP, obstrução central de vias aéreas |
| Todas idades | Tuberculose, coqueluche |
4.3 Confirmação Diagnóstica em Pacientes Já em Uso de ICS
A confirmação objetiva é importante — em 25–35% dos pacientes em atenção primária com diagnóstico prévio de asma, este NÃO pôde ser confirmado.
Estratégias:
- Se sintomas típicos + fluxo expiratório variável → diagnóstico confirmado
- Se sintomas típicos mas SEM variabilidade → repetir testes; considerar step-down de ICS e reavaliar em 2–4 semanas
- Se VEF1 <70% do previsto → step-up de ICS por 3 meses e reavaliar
- Se sintomas poucos, função pulmonar normal, sem variabilidade → step-down gradual de ICS; se asma piora → confirmada; se não → considerar cessar ICS e monitorar 12 meses
4.4 Diagnóstico em Crianças ≤5 anos
Três critérios clínicos (NOVO em 2025):
- Episódios agudos recorrentes de sibilância, com ou sem sintomas tipo asma entre episódios
- Episódios passados relatados por pais são considerados "episódios agudos de sibilância" se duraram >24 horas OU foram vistos e confirmados como sibilância por profissional de saúde
- Exclusão de diagnósticos alternativos
- Resposta oportuna ao tratamento de asma, incluindo:
- Melhora sintomática em minutos após SABA (em ambiente de saúde ou em casa)
- OU resposta a trial diagnóstico com ICS diário + SABA sob demanda por 2–3 meses
5. TRATAMENTO
5.1 Objetivo do Tratamento
Alcançar os melhores desfechos possíveis a longo prazo para o paciente:
- Controle de sintomas a longo prazo: Poucos/nenhum sintoma, sem despertar noturno, atividade física sem limitação
- Minimização de risco a longo prazo: Sem exacerbações, função pulmonar melhorada/estável, sem necessidade de OCS de manutenção, sem efeitos colaterais
5.2 Ciclo de Manejo Personalizado: AVALIAR → AJUSTAR → REVISAR
- AVALIAR: Controle sintomático, fatores de risco, técnica inalatória, adesão, comorbidades, metas do paciente
- AJUSTAR: Tratamento de fatores de risco modificáveis, comorbidades, estratégias não-farmacológicas, educação, ajuste de medicação
- REVISAR: Considerar biomarcadores Tipo 2 se asma permanecer não controlada; reavaliar e reajustar
5.3 Tratamento em Adultos e Adolescentes — Dois Tracks
Visão Geral dos Tracks
| Característica | Track 1 (PREFERIDO) | Track 2 (ALTERNATIVO) |
|---|---|---|
| Resgate | ICS-formoterol sob demanda | SABA ou ICS-SABA sob demanda |
| Quando usar | Sempre que disponível | Se Track 1 não disponível; ou paciente estável com boa adesão e sem exacerbações no último ano |
| Vantagem | Reduz exacerbações graves vs SABA; medicação única em Steps 1–4; mais simples | Familiar; disponível em mais locais |
Track 1 (PREFERIDO) — ICS-Formoterol como Resgate
| Step | Manutenção | Resgate |
|---|---|---|
| Steps 1–2 | Nenhuma | ICS-formoterol sob demanda (AIR-only) |
| Step 3 | ICS-formoterol em dose baixa (MART) | ICS-formoterol sob demanda |
| Step 4 | ICS-formoterol em dose média (MART) | ICS-formoterol sob demanda |
| Step 5 | Referência ao especialista; biológicos; ICS-LABA dose alta ± LAMA ± azitromicina | ICS-formoterol sob demanda |
Evidências-chave para Steps 1–2 (AIR-only):
- Redução de 64% em exacerbações graves vs SABA (estudo duplo-cego)
- Meta-análise Cochrane: redução de 55% em exacerbações graves requerendo OCS e 65% em visitas a ED/hospitalização vs SABA
- Não-inferior a ICS diário para exacerbações graves (estudos duplo-cegos)
- Superior a ICS diário de manutenção em redução de exacerbações em estudos abertos
- Dose média de ICS substancialmente menor que com ICS diário de manutenção
- Redução similar de FeNO comparado com ICS diário de manutenção
Doses e Medicamentos para Track 1 (AIR/MART):
| Idade | Medicamento | AIR-only (Steps 1–2) | MART Step 3 | MART Step 4 |
|---|---|---|---|---|
| 6–11 anos | Budesonida-formoterol DPI 100/6 [80/4.5] | Sem evidência até o momento | 1 inal 1x/dia + 1 sob demanda | 1 inal 2x/dia + 1 sob demanda |
| 12–17 anos | Budesonida-formoterol DPI ou pMDI 200/6 [160/4.5] | 1 inal sob demanda | 1 inal 2x/dia (ou 1x) + 1 sob demanda | 2 inal 2x/dia + 1 sob demanda |
| ≥18 anos | Budesonida-formoterol 200/6 [160/4.5] ou BDP-formoterol 100/6 | 1 inal sob demanda | 1 inal 2x/dia (ou 1x) + 1 sob demanda | 2 inal 2x/dia + 1 sob demanda |
Dose máxima total em 24h: 12 inalações (formoterol 72 mcg metered / 54 mcg delivered) para adultos/adolescentes; 8 inalações para crianças 6–11 anos.
Não é necessário enxaguar a boca após doses sob demanda de ICS-formoterol — não houve aumento de candidíase oral nos estudos.
Track 2 (ALTERNATIVO) — SABA ou ICS-SABA como Resgate
| Step | Manutenção | Resgate |
|---|---|---|
| Step 1 | Nenhuma | ICS tomado junto com SABA (combinação ou inaladores separados) |
| Step 2 | ICS dose baixa diário | SABA ou ICS-SABA sob demanda |
| Step 3 | ICS-LABA dose baixa | SABA ou ICS-SABA sob demanda |
| Step 4 | ICS-LABA dose média | SABA ou ICS-SABA sob demanda |
| Step 5 | Referência; biológicos | SABA ou ICS-SABA sob demanda |
MUDANÇA 2025: Step 4 do Track 2 mudou de "dose média-alta" para dose média de ICS-LABA, refletindo ênfase em minimizar efeitos adversos de ICS em dose alta. Se dose alta for necessária, limitar a 3–6 meses se possível.
SABA isolado NÃO é recomendado
Razões:
- Tratamento com SABA isolado aumenta risco de morte por asma vs qualquer ICS
- Uso regular de SABA por apenas 1 semana aumenta broncoconstrição induzida por exercício, hiperresponsividade e inflamação
- ≥3 canisters de 200 doses/ano (uso médio >1x/dia) = risco aumentado de exacerbações
- ≥1 canister/mês = risco substancialmente aumentado de morte
- Iniciar tratamento com SABA isolado treina pacientes a considerá-lo como principal tratamento
5.4 Tratamento Step 5 — Asma Grave
Opções (após otimização de Steps 1–4):
- ICS-LABA em dose alta — trial por 3–6 meses; risco aumentado de efeitos colaterais
- Add-on LAMA (tiotrópio ≥6 anos; ou inaladores triplos ≥18 anos)
- Melhora modesta na função pulmonar
- Redução de 17% em exacerbações graves (principalmente em pacientes com história de exacerbações)
- Azitromicina (adultos, 500 mg 3x/semana, por ≥6 meses)
- Verificar micobactérias atípicas no escarro, QTc no ECG
- Considerar risco de resistência antimicrobiana
- Terapia biológica add-on (ver seção dedicada abaixo)
- Tratamento guiado por escarro (se disponível): eosinofilia >3%
- Termoplastia brônquica — evidência limitada; somente em registros/estudos clínicos
- OCS em baixa dose (≤7,5 mg/dia equivalente de prednisona) — ÚLTIMO RECURSO
5.5 Terapias Biológicas para Asma Grave
| Biológico | Alvo | Idade | Via/Dose | Indicação Principal |
|---|---|---|---|---|
| Omalizumab | Anti-IgE | ≥6 anos | SC a cada 2–4 sem (dose por peso/IgE) | Asma alérgica grave |
| Mepolizumab | Anti-IL5 | ≥6 anos | SC 100 mg (adultos) ou 40 mg (6–11 anos) a cada 4 sem | Asma eosinofílica grave |
| Benralizumab | Anti-IL5Rα | ≥12 anos | SC 30 mg a cada 4 sem x3, depois a cada 8 sem | Asma eosinofílica grave |
| Reslizumab | Anti-IL5 | ≥18 anos | IV 3 mg/kg a cada 4 sem | Asma eosinofílica grave |
| Dupilumab | Anti-IL4Rα | ≥6 anos | SC 200 ou 300 mg a cada 2 sem | Asma eosinofílica/Tipo 2 grave ou OCS-dependente |
| Tezepelumab | Anti-TSLP | ≥12 anos | SC 210 mg a cada 4 sem | Asma grave (independente de fenótipo) |
Preditores de resposta:
| Biológico | Preditores de boa resposta |
|---|---|
| Omalizumab | Eosinófilos ≥260/μL, FeNO ≥19,5 ppb (mas benefício com ambos valores baixos ou altos em estudos observacionais); asma de início na infância; história sugestiva de gatilhos alérgicos |
| Anti-IL5/5Rα | Eosinófilos mais altos (fortemente preditivo); mais exacerbações graves/ano; asma de início adulto; pólipos nasais; OCS basal; VEF1 <65% |
| Dupilumab | Eosinófilos mais altos (fortemente preditivo); FeNO mais alto (fortemente preditivo) |
| Tezepelumab | Eosinófilos mais altos (fortemente preditivo); FeNO mais alto (fortemente preditivo) |
Trial inicial sugerido para todos os biológicos: pelo menos 4 meses
Dados de segurança a longo prazo reportados:
- Omalizumab: >5 anos
- Mepolizumab: >5 anos
- Benralizumab: >5 anos
- Dupilumab: >5 anos (adultos), até 2 anos (crianças)
- Tezepelumab: até 2 anos
5.6 Tratamento em Crianças 6–11 Anos
| Step | Opção Preferida | Alternativa |
|---|---|---|
| Step 1 | ICS tomado junto com SABA (separados ou combinação) | — |
| Step 2 | ICS dose baixa diário + SABA sob demanda | ICS com SABA sob demanda; ou LTRA* diário |
| Step 3 | ICS dose média + SABA sob demanda; OU ICS-LABA dose baixa + SABA; OU MART com ICS-formoterol muito baixa dose | — |
| Step 4 | Referência; ICS-LABA dose média + SABA; OU MART com ICS-formoterol dose baixa | Add-on LAMA (tiotrópio); aumento de ICS-LABA |
| Step 5 | Referência; biológicos (omalizumab ≥6 anos, mepolizumab ≥6 anos, dupilumab ≥6 anos); add-on LAMA | — |
*Se prescrever LTRA (montelucaste): avisar sobre risco de efeitos adversos neuropsiquiátricos
5.7 Tratamento em Crianças ≤5 Anos
| Step | Manutenção | Resgate |
|---|---|---|
| Step 1 | Nenhuma | SABA sob demanda |
| Step 2 | ICS dose baixa diário | SABA sob demanda |
| Step 3 | ICS dose baixa dobrada; OU ICS dose baixa + LTRA | SABA sob demanda |
| Step 4 | Referência ao especialista; ICS dose média + LTRA | SABA sob demanda |
5.8 Step-Down de Tratamento
Princípios gerais:
- Considerar step-down quando sintomas bem controlados e função pulmonar estável por ≥3 meses
- Reduzir ICS em 25–50% a cada 3 meses (seguro e factível)
- NUNCA retirar completamente o ICS (exceto temporariamente para confirmar diagnóstico)
- Fornecer plano de ação por escrito antes do step-down
Opções de step-down por tratamento atual:
| Step atual | Tratamento atual | Opção de step-down |
|---|---|---|
| Step 5 | ICS-LABA alta dose + OCS | Adicionar biológico se Tipo 2-alto; reduzir OCS primeiro |
| Step 5 | Biológico + ICS-LABA alta dose | Cessar OCS → considerar reduzir ICS-LABA |
| Step 4 | ICS-LABA dose média-alta manutenção | Reduzir ICS em 50%; OU trocar para MART com dose menor |
| Step 4 | ICS-formoterol dose média MART | Reduzir manutenção para dose baixa; continuar resgate |
| Step 3 | ICS-LABA dose baixa manutenção | Reduzir para 1x/dia |
| Step 3 | ICS-formoterol dose baixa MART | Reduzir manutenção para 1x/dia; OU step-down para AIR-only |
| Step 2 | ICS dose baixa manutenção | Dose 1x/dia; OU trocar para AIR-only ICS-formoterol; OU ICS quando SABA é usado |
⚠️ NÃO retirar ICS completamente — risco de exacerbações aumenta com SABA isolado
5.9 Manejo de Exacerbações
Fatores de Risco para Morte por Asma
- História de quase-fatal (intubação/ventilação mecânica) por asma
- Hospitalização ou visita a emergência por asma no último ano
- Uso atual ou recente de OCS
- Sem uso de ICS
- Uso excessivo de SABA (>1 canister/mês)
- Má adesão ao ICS e/ou ao plano de ação
- Doença psiquiátrica ou problemas psicossociais
- Alergia alimentar em paciente com asma
Plano de Ação por Escrito
Para Track 1 (ICS-formoterol):
- Steps 1–2 (AIR-only): aumentar doses sob demanda de ICS-formoterol. Máximo 12 inalações/24h
- Steps 3–5 (MART): manter dose de manutenção + aumentar doses sob demanda. Máximo 12 inalações total/24h
Para Track 2 (SABA/ICS-SABA):
- Step 1 (ICS-SABA): 2 inalações sob demanda. Máximo 6 doses (12 inalações)/24h
- Steps 2–4 com SABA: considerar quadruplicar ICS por 1–2 semanas + SABA sob demanda a cada 4–6h
Exacerbações graves (todos):
- OCS: Prednisolona 40–50 mg/dia por 5–7 dias (adultos); 1–2 mg/kg/dia máximo 40 mg/dia por 3–5 dias (crianças)
- Desmame não necessário se OCS por <2 semanas
- Dosagem matinal preferível para minimizar insônia
Manejo na Atenção Primária
- SABA inalado: 4–10 puffs a cada 20 min por até 3 doses (pMDI + espaçador = tão eficaz quanto nebulização)
- Oxigênio controlado: Manter SpO2 93–95% (adultos), ≥94% (crianças)
- MUDANÇA 2025: Alvo de SpO2 para crianças mudou de 94–98% para ≥94%
- Considerar efeito da cor da pele e ajustar para altitude
- Corticosteroide sistêmico: Para exacerbações moderadas ou graves
- Brometo de ipratrópio: Para exacerbações moderadas ou graves
- Sulfato de magnésio IV: Considerar para exacerbações graves sem resposta ao tratamento inicial
- Magnésio nebulizado: NÃO mais recomendado (MUDANÇA 2025)
- Antibióticos: NÃO rotineiramente (exceto se forte evidência de infecção pulmonar)
- Rx tórax: NÃO rotineiramente
Manejo na Alta
- Iniciar ou continuar ICS-containing — NUNCA alta com SABA isolado
- Para pacientes usando SABA antes: Considerar trocar para MART (Track 1) para reduzir risco de exacerbações futuras. Se MART não disponível, iniciar ICS-LABA dose média por 2–4 semanas
- Para pacientes usando ICS-formoterol antes: Retomar ICS-formoterol em vez de SABA. Se estava em AIR-only → step-up para MART. Não é necessário prescrever SABA para pacientes com resgate ICS-formoterol
- Follow-up: Dentro de 1 semana após exacerbação
6. POPULAÇÕES ESPECIAIS
6.1 Gestantes
- Asma piora em ~1/3, melhora em ~1/3, permanece igual em ~1/3 durante a gravidez
- Exacerbações são comuns, especialmente no 2º trimestre
- Exacerbações e mau controle associados a: pré-eclâmpsia, prematuridade, baixo peso ao nascer, aumento da mortalidade perinatal
REGRA DE OURO: As vantagens de tratar ativamente a asma na gravidez com ICS superam marcadamente quaisquer riscos potenciais. NÃO interromper ICS antes ou durante a gravidez.
- ICS, beta2-agonistas, montelucaste e teofilina NÃO são associados a aumento de malformações fetais
- Usar ICS durante gravidez pode ser protetor para asma nos filhos
- Provocação brônquica é contraindicada na gravidez
- Monitoramento a cada 4–6 semanas recomendado
- Para asma grave com biológicos: evidência escassa; registros com omalizumab não mostraram aumento de malformações
6.2 Idosos
- Frequentemente subdiagnosticados (má percepção de limitação ao fluxo, aceitação de dispneia como normal)
- Comorbidades complicam diagnóstico (ICC, DCV, obesidade)
- Efeitos colaterais de beta2-agonistas (cardiotoxicidade) e ICS (osteoporose, fraturas, catarata) mais comuns
- Artrite pode dificultar uso de dispositivos inalatórios
- Evitar múltiplos dispositivos diferentes
- Considerar asma+DPOC em fumantes/ex-fumantes
6.3 Adolescentes
- Mudanças rápidas físicas, emocionais, cognitivas e sociais
- Adesão a ICS: apenas ~28% (ligeiramente maior em <18 anos: 36%)
- Comportamentos de risco (tabagismo) mais frequentes
- ICS-formoterol sob demanda em asma leve reduziu exacerbações graves vs SABA isolado, sem necessidade de tratamento diário
- Crescimento em altura significativamente maior com ICS-formoterol sob demanda vs ICS diário + SABA
6.4 Obesidade
- IMC deve ser documentado para todos os asmáticos
- Asma mais difícil de controlar, maior risco de exacerbações, menor resposta a ICS
- Redução de peso: meta no plano de tratamento
- Cirurgia bariátrica: resultados mais expressivos
- Perda de 5–10% do peso já melhora controle e qualidade de vida
- Exercício isolado: insuficiente
6.5 DRGE
- NÃO rastrear DRGE rotineiramente em asma não controlada
- Tratar refluxo sintomático, mas NÃO tratar pacientes com asma mal controlada com anti-refluxo a menos que também tenham refluxo sintomático
- Benefício limitado a pacientes com refluxo sintomático E sintomas respiratórios noturnos
6.6 Asma Ocupacional
- 5–20% dos novos casos de asma de início adulto
- Rinite ocupacional pode preceder asma em até 1 ano
- Perguntar sistematicamente sobre história ocupacional e exposições
- Pergunta-chave: "Seus sintomas melhoram quando está afastado do trabalho?"
- Remoção precoce da exposição essencial
- Encaminhar ao especialista (implicações legais e socioeconômicas)
6.7 Doença Respiratória Exacerbada por Aspirina (DREA/AERD)
- Prevalência: 7% na asma geral, 15% na asma grave
- Quadro: congestão nasal → anosmia → rinossinusite crônica com pólipos → asma → hipersensibilidade a AAS/AINEs
- Após ingestão de AAS/AINEs: crise aguda em minutos a 1–2 horas
- Diagnóstico: provocação oral com aspirina (padrão-ouro, apenas em centro com RCP)
- Tratamento: evitar AAS/AINEs (COX-1), ICS é pilar; considerar LTRA; dessensibilização à aspirina sob cuidado especializado
6.8 Asma + DPOC
- Nunca tratar com LABA e/ou LAMA isolados pacientes com qualquer característica de asma — risco de exacerbações graves e morte
- ICS-containing é obrigatório se houver qualquer característica de asma
- Encaminhar ao especialista, pois desfechos piores que asma ou DPOC isoladas
6.9 Alergia Alimentar e Anafilaxia
- Alergia alimentar confirmada é fator de risco para morte por asma
- Pacientes devem ter autoinjector de epinefrina e ser treinados
- Asma deve estar bem controlada
6.10 Clima Extremo e Asma (NOVO em 2025)
- Ondas de calor: aumento de 39% nas hospitalizações
- Ondas de frio: aumento de 35% nas hospitalizações
- Calor extremo: efeito lag curto (~1 semana)
- Frio extremo: efeito lag longo (3–30 dias)
- Tempestades com trovões podem causar epidemias de asma
APÊNDICE: Tabela Resumo de Biomarcadores Tipo 2
Fatores que Afetam Eosinófilos Sanguíneos e FeNO
| Fator | Efeito nos Eosinófilos | Efeito no FeNO |
|---|---|---|
| Hora do dia | ↑ Madrugada (early morning) | ↓ Madrugada; ↑ Tarde |
| Idade | Varia | Varia |
| Sexo | Varia | Varia |
| Tabagismo ativo | ↑ | ↓ |
| Obesidade | Relação alterada entre biomarcadores | Relação alterada |
| Corticosteroide (nasal, inalado, oral) | ↓ | ↓ |
| Infecção viral | Variável | Variável (↑ ou ↓) |
| Exposição a alérgenos | ↑ em sensibilizados | ↑ em sensibilizados |
| Broncoconstrição | — | ↓ |
| Dispositivo/local | — | Varia por dispositivo e site |
Valores de Corte para Diagnóstico e Avaliação
| Biomarcador | Corte para suporte diagnóstico (com sintomas típicos) | Corte sugestivo de inflamação Tipo 2 refratária (em ICS alto/OCS) |
|---|---|---|
| FeNO (adultos/adolescentes) | >50 ppb | ≥20 ppb |
| FeNO (crianças) | >35 ppb | — |
| Eosinófilos sanguíneos | Acima da referência nacional/regional | ≥150/μL |
| Eosinófilos no escarro | — | ≥2% |
Documento gerado para fins educacionais de residência médica. Consultar sempre a diretriz original e regulamentações locais para decisões clínicas.
