GINA 2026 - Global Strategy for Asthma Management and Prevention 2026: o que mudou na diretriz

2. CONTEXTO E IMPORTÂNCIA

• A asma afeta aproximadamente 300 milhões de pessoas no mundo, causando ~1.000 mortes por dia
• 96% das mortes por asma e 84% da carga em DALYs ocorrem em países de baixa e média renda (2019)
• A diretriz mantém a recomendação de NÃO usar SABA isolado como tratamento de asma em qualquer idade
• GINA Track 1 (ICS-formoterol como reliever) permanece como abordagem preferencial para adultos e adolescentes

Principais novidades GINA 2026:

1. Quatro novos fluxogramas para manejo de exacerbações (primária e emergência, por faixa etária)
2. Limiares de saturação de O2 revisados para BAIXO: O2 suplementar não recomendado a menos que SpO2 < 92%
3. Doses de SABA mais conservadoras durante exacerbações (risco de toxicidade/acidose láctica)
4. ICS-formoterol adicionado como opção em exacerbações leves
5. Anafilaxia + asma: adrenalina PRIMEIRO, depois broncodilatadores
6. Crianças 6-11 anos: AIR com budesonida-formoterol como opção nos Steps 1 e 2 (estudo CARE)
7. Adultos/adolescentes: AIR com ICS-SABA adicionado no Step 1 do Track 2 (estudo BATURA)
8. Novos biológicos: depemokimab (anti-IL5 de longa ação, dose a cada 26 semanas) e omalizumab-igec (biossimilar)
9. Triplo combinado novo: budesonida-formoterol-glicopirrônio
10. Critério de broncodilatação: mantém ΔFEV1 ≥12% E ≥200 mL (rejeita critério de >10% do predito proposto em 2022)
11. Novas ferramentas: CAAT (Chronic Airways Assessment Test), Peds-AIRQ, PRAM
12. OCS stewardship priorizado para reduzir efeitos adversos cumulativos

3. DEFINIÇÕES E CLASSIFICAÇÕES

3.1 Definição de Asma

Doença heterogênea, geralmente caracterizada por inflamação crônica das vias aéreas. Definida pela história de sintomas respiratórios (sibilância, dispneia, opressão torácica, tosse) que variam ao longo do tempo e em intensidade, junto com limitação variável ao fluxo aéreo expiratório.

3.2 Fenótipos clínicos

• Asma alérgica: início na infância, história pessoal/familiar de doença alérgica, eosinofilia no escarro, boa resposta a ICS
• Asma não-alérgica: padrão neutrofílico, eosinofílico ou paucigranulocítico; resposta menor a ICS
• Asma com tosse variante/predominante: tosse como único/principal sintoma
• Asma de início tardio (adulto): mais em mulheres, geralmente não-alérgica, refratária a corticoide
• Asma com limitação persistente ao fluxo aéreo
• Asma com obesidade: pouca inflamação eosinofílica

3.3 Classificação de Gravidade (retrospectiva, após 2-3 meses de tratamento)

IMPORTANTE GINA 2026: O termo "asma leve" deve ser EVITADO na prática clínica, pois sugere baixo risco e dispensa de ICS - o que é incorreto.

3.4 Doses de ICS em ADULTOS/ADOLESCENTES (≥12 anos) - doses diárias metered (mcg)

3.5 Doses de ICS em CRIANÇAS 6-11 ANOS - doses diárias metered (mcg)

3.6 Terminologia de medicações

3.7 Avaliação de Controle de Sintomas (últimas 4 semanas)

• Bem controlada: nenhum
• Parcialmente controlada: 1-2
• Não controlada: 3-4

4. DIAGNÓSTICO

4.1 Critérios Diagnósticos (adultos ≥18 anos e crianças 6-17 anos)

1) HISTÓRIA de sintomas respiratórios típicos variáveis (sibilo, dispneia, opressão, tosse):

• Variam ao longo do tempo e em intensidade
• Piores à noite/manhã
• Desencadeados por exercício, riso, alérgenos, frio
• Pioram APÓS parar o exercício (muito distintivo)
• Piores com infecções virais

2) LIMITAÇÃO VARIÁVEL DO FLUXO AÉREO EXPIRATÓRIO confirmada por:

4.2 Teste de Resposta Broncodilatadora (CRITÉRIO MANTIDO em 2026)

Atualização 2026: GINA REJEITA o critério de >10% do predito proposto pelo ERS/ATS 2022, pois resultaria em subdiagnóstico, particularmente em homens jovens. Mantém o critério clássico de ≥12% e ≥200 mL.

Período de washout para teste:

• SABA: ≥4 horas
• Formoterol, salmeterol: 24 horas
• Indacaterol, vilanterol: 36 horas
• Tiotrópio, umeclidínio, aclidínio, glicopirrônio: 36-48 horas

4.3 Outros critérios de variabilidade

4.4 Biomarcadores Tipo 2

Em pacientes com sintomas típicos de asma, se espirometria/PEF não disponível ou negativo, podem APOIAR o diagnóstico de asma Tipo 2:

• FeNO: adultos/adolescentes >50 ppb; crianças >35 ppb
• Eosinófilos no sangue: acima da referência nacional/regional

⚠️ Níveis baixos NÃO excluem asma; níveis elevados podem ocorrer em condições não-asma.

5. TRATAMENTO

5.1 Princípios Gerais

• GINA NÃO recomenda tratamento com SABA isolado em nenhuma idade
• TODOS os pacientes devem receber tratamento contendo ICS
• Track 1 (preferencial) usa ICS-formoterol como reliever em todos os steps

5.2 ADULTOS E ADOLESCENTES - TRACK 1 (PREFERENCIAL)

Steps 1-2 (AIR-only): ICS-formoterol baixa dose PRN

• Budesonida-formoterol 160/4,5 mcg (dose entregue) - 1 inalação PRN
• Beclometasona-formoterol 100/6 mcg metered - 1 inalação PRN
• Buscar atenção médica se >12 inalações em 24h

Evidências (estudos SYGMA 1/2, Novel START, PRACTICAL, BATURA):

• ↓ 65% risco de exacerbações graves vs SABA isolado
• ↓ 65% visitas a ED/hospitalizações vs SABA
• Não-inferior a ICS diário para exacerbações
• Superior a ICS diário em estudos open-label

Step 3 MART (Maintenance and Reliever Therapy):

• Budesonida-formoterol 160/4,5 mcg: 1 inalação 2x/dia + 1 PRN
• Beclometasona-formoterol 100/6 mcg: 1 inalação 2x/dia + 1 PRN

Step 4 MART:

• Dobra a manutenção: 2 inalações 2x/dia + 1 PRN

Step 5:

• Referir para especialista
• Considerar add-on LAMA, biológico
• Última opção: OCS dose baixa

Máximo total (manutenção + resgate) em 24h: 12 inalações de ICS-formoterol 160/4,5 ou 100/6 (correspondente a 72 mcg metered de formoterol). Procurar atendimento se >12.

5.3 ADULTOS E ADOLESCENTES - TRACK 2 (ALTERNATIVO)

Step 1: ICS-SABA PRN (ou ICS+SABA separados)

• Estudo BATURA (2025): budesonida-salbutamol 80/90 mcg, 2 inalações PRN reduziu 53% risco de exacerbação grave anualizada vs SABA isolado

Step 2: ICS baixa dose DIÁRIA + ICS-SABA PRN (ou + SABA PRN)

Step 3: ICS-LABA baixa dose + ICS-SABA PRN (ou + SABA PRN)

• Estudo MANDALA: como reliever, ICS-SABA reduziu 41% tempo a primeira exacerbação grave vs SABA

Step 4: ICS-LABA média dose + ICS-SABA PRN (ou + SABA PRN)

• MANDALA: ↓ 26% risco de exacerbação grave

Step 5:

• Adicionar LAMA: opções:
  • ICS-LABA + tiotrópio separado (≥6 anos)
  • Inalador triplo (ICS-LABA-LAMA):
    • Beclometasona-formoterol-glicopirrônio
    • Fluticasona furoato-vilanterol-umeclidínio
    • Mometasona-indacaterol-glicopirrônio
    • Budesonida-formoterol-glicopirrônio (NOVO em 2026) ≥12 anos
• Biológicos (ver seção 5.7)

5.4 CRIANÇAS 6-11 ANOS

Step 1 (NOVO em 2026):

• ICS-formoterol baixa dose PRN (AIR-only), OU
• ICS-SABA PRN, OU
• ICS+SABA separados (ICS sempre que usar SABA)

Estudo CARE: budesonida-formoterol PRN ↓ 45% exacerbações vs SABA em crianças 5-15 anos

Step 2:

• Preferencial: ICS baixa dose diária + SABA PRN (ou + ICS-SABA PRN)
• Alternativas: AIR-only com ICS-formoterol PRN, ou LTRA

Step 3 (3 opções preferenciais):

• ICS média dose + SABA PRN
• ICS-LABA baixa dose + SABA PRN
• MART com budesonida-formoterol baixa dose: 80/4,5 mcg, 1 inalação 1x/dia + 1 PRN

Step 4:

• ICS-LABA média dose + SABA PRN
• MART com budesonida-formoterol 80/4,5: 1 inalação 2x/dia + 1 PRN
• Máximo 8 inalações em 24h

Step 5:

• Referir
• Tiotrópio (≥6 anos)
• Biológicos: omalizumab, mepolizumab, dupilumab (≥6 anos)

5.5 Metas Terapêuticas

• Poucos/sem sintomas de asma
• Sem despertar noturno
• Atividade física plena
• Sem exacerbações
• Função pulmonar estável/melhor
• Sem OCS de manutenção
• Sem efeitos adversos

5.6 Step-down (após 2-3 meses de controle)

⚠️ NUNCA descontinuar ICS completamente (exceto curto período diagnóstico).

5.7 BIOLÓGICOS - Indicações e Doses

Pontos sobre depemokimab: dose única a cada 26 semanas; pode-se considerar troca para depemokimab em pacientes adultos com asma eosinofílica grave que responderam bem ao mepolizumab, mas NÃO em respondedores a benralizumab.

5.8 Imunoterapia com alérgenos

• SCIT: pode reduzir necessidade de ICS; risco de anafilaxia (0,5-0,7%)
• SLIT (HDM): considerar em adultos/adolescentes com asma parcialmente controlada apesar de ICS, SE FEV1 >70% predito (Evidência B)
• SLIT ragweed: crianças com FEV1 ≥80% predito

5.9 Termoplastia brônquica

Opção considerada apenas em adultos com asma grave refratária, sem acesso a biológicos, em registros/estudos.

5.10 Vacinações

• Influenza: anual em asma moderada/grave (Evidência C)
• Pneumocócica: seguir esquema local
• COVID-19: recomendada
• VSR: vacina materna e nirsevimabe em lactentes reduzem hospitalização
• Pertussis: conforme esquema

6. EXACERBAÇÕES

6.1 Avaliação Inicial - Adultos, Adolescentes e Crianças 6-11 anos

6.2 Saturação de O2 - LIMIARES REVISADOS em 2026

⚠️ MUDANÇA IMPORTANTE: O2 suplementar NÃO recomendado a menos que SpO2 < 92%

• Adultos/adolescentes/crianças 6-11: Alvo SpO2 93-95% (se O2 administrado)
• Crianças ≤5 anos: Alvo ≥92% (se O2 administrado)

6.3 Tratamento na Atenção Primária

Exacerbação Leve a Moderada:

• SABA: 4-10 puffs pMDI + espaçador, repetir a cada 20 min na 1ª hora SE necessário (doses mais conservadoras que antes)
• OU ICS-formoterol baixa dose como alternativa (NOVO 2026)
• Prednisolona/prednisona: 1 mg/kg/dia (máx 50 mg) por 5-7 dias adultos; 1-2 mg/kg/dia (máx 40 mg) por 3-5 dias crianças
• O2 controlado SE SpO2 <92%

Importante 2026: agitar pMDI imediatamente antes de cada acionamento (suspensão!)

6.4 Tratamento na Emergência

Sintomas Graves/Risco de Vida:

• SABA contínuo via nebulizador OU pMDI+espaçador
• Ipratrópio adicionar
• Corticoide sistêmico (oral preferível) ASAP
• ICS dose alta nas primeiras horas (não substitui sistêmico)
• Magnésio IV: 2 g em 20 min se exacerbação grave não responsiva
• Considerar O2 SE SpO2 <92%, alvo 93-95%

6.5 ANAFILAXIA + ASMA (NOVO ênfase 2026)

⚠️ Se paciente apresenta anafilaxia E asma:

1. EPINEFRINA (adrenalina) PRIMEIRO (IM ou intranasal*)
2. DEPOIS broncodilatadores

*Intranasal não adequada para crianças pequenas.

6.6 Crianças ≤5 anos - PRAM (Pediatric Respiratory Assessment Measure)

Recomendação FORTE em 2026 para usar score validado (PRAM) em crianças <18 anos:

• Avalia: SpO2, retrações, entrada de ar, sibilos, uso musc. acessório
• Score 0-3: leve | 4-7: moderado | 8-12: grave

6.7 Plano de Ação Escrito

Quando aumentar tratamento:

• Pacientes com SABA reliever: ↑ SABA + iniciar/↑ ICS (ou OCS)
• Pacientes com MART: ↑ doses PRN de ICS-formoterol (máx 72 mcg formoterol metered/24h)
• Pacientes com AIR-only: ↑ inalações de ICS-formoterol PRN

6.8 OCS Stewardship

⚠️ Mesmo 4-5 ciclos de OCS na vida associados a efeitos adversos cumulativos: diabetes, osteoporose, catarata, glaucoma, ICC.

Otimizar ICS, dar biológico se indicado, usar técnicas não-farmacológicas, monitorar uso cumulativo.

7. POPULAÇÕES ESPECIAIS

7.1 Gestantes

• ⚠️ NÃO descontinuar ICS - exacerbações aumentam risco perinatal
• Os benefícios do tratamento ativo superam os riscos
• Monitorar a cada 4-6 semanas
• Em exacerbação: SABA, O2, corticoide sistêmico precoce
• Hipoglicemia neonatal pode ocorrer se altas doses SABA pré-parto
• Provocação brônquica CONTRAINDICADA

7.2 Asma Perimenstrual

20% das mulheres pioram pré-menstrual. Considerar contraceptivos orais e/ou LTRA.

7.3 Idosos

• Considerar comorbidades (ICC, DPOC)
• Efeitos adversos de β2-agonistas e corticoides mais comuns
• Dificuldade técnica com dispositivos
• Evitar regimes complexos

7.4 Obesidade

• Documentar IMC
• Confirmar diagnóstico de asma com testes objetivos
• Redução de peso (Evidência B); cirurgia bariátrica = maior melhora
• GLP-1RA: dados observacionais sugerem redução de exacerbações

7.5 Atletas

• IOC/WADA permitem ICS-formoterol até 72 mcg metered de formoterol/dia
• Considerar laringopatia induzível, RGE

7.6 Doença Respiratória Exacerbada por Aspirina (AERD)

• Tríade: rinossinusite com polipose + asma + hipersensibilidade a AAS/AINEs
• Evitar AAS/AINEs; usar COX-2 (celecoxibe, etoricoxibe) com supervisão
• Considerar dessensibilização à aspirina
• LTRA pode ajudar (montelucaste: alerta neuropsiquiátrico)

7.7 Aspergilose Broncopulmonar Alérgica (ABPA)

• Tratamento: corticoide oral (curso de 4 meses) + itraconazol se exacerbações ou OCS prolongado
• ⚠️ Itraconazol + ICS-LABA (salmeterol/vilanterol): risco cardiovascular - trocar para budesonida-formoterol
• Omalizumabe pode ajudar (Evidência B)

7.8 Adolescentes

• Adesão média a ICS: 28%
• Consultar separadamente dos pais
• Transição progressiva ao autocuidado

7.9 Alergia Alimentar Confirmada

• Forte fator de risco para morte por asma
• Adrenalina autoinjetora ou intranasal SEMPRE disponível
• Considerar omalizumabe

7.10 Asma + DPOC (Asthma+COPD)

• Pacientes com tabagismo >10 maços-ano avaliar para DPOC
• Não usar LABA ou LAMA SEM ICS em asma

7.11 Países de Baixa/Média Renda

• Salbutamol disponível em apenas 50% dos hospitais públicos
• ICS frequentemente inacessível
• Track 2 pode ser mais factível
• Considerar uso de ICS sempre que SABA usado