2. CONTEXTO E IMPORTÂNCIA
Por que esta diretriz foi publicada
- DPOC é a 3ª causa de morte no mundo — mais de 3 milhões de mortes em 2021 (5% de todos os óbitos globais)
- Projeção de quase 600 milhões de pacientes com DPOC até 2050, com maior aumento em mulheres e países de baixa/média renda (LMICs)
- 81,4% dos casos de DPOC permanecem não diagnosticados globalmente
- Custos diretos projetados para 2050: US$ 24,35 trilhões (crescimento de 526% vs. 2025)
- A DPOC permanece sendo subtratada, subdiagnosticada e subestimada em todos os níveis
O que mudou em relação à versão anterior (GOLD 2023/2025)
- Capítulo 1: Seção sobre Carga de Doença atualizada com dados epidemiológicos mais recentes
- Capítulo 2: Screening e case-finding atualizados com duas novas figuras (2.8 e 2.9)
- Vacinas: Recomendações atualizadas para RSV e influenza
- Critérios ABE modificados: Mesmo 1 exacerbação moderada ou grave agora é suficiente para classificar no Grupo E (antes eram ≥2 moderadas ou ≥1 grave para hospital)
- Nova seção sobre Atividade de Doença incluída no relatório
- Algoritmos de tratamento clarificados — distinção entre tratamento INICIAL (naive) vs. SEGUIMENTO
- Nova Figura 3.11: Evidência para terapia biológica na DPOC (dupilumabe e mepolizumabe)
- Capítulo 4 (Exacerbações): Completamente revisado com novas figuras
- Capítulo 5 (Multimorbidade): Completamente revisado com novas figuras
- Novo Capítulo 6: Inteligência Artificial e Tecnologias Emergentes na DPOC
- Reestruturação geral com material movido para Apêndices 1-4
3. DEFINIÇÕES E CLASSIFICAÇÕES
3.1 Definição de DPOC
DPOC é uma condição pulmonar heterogênea caracterizada por sintomas respiratórios crônicos (dispneia, tosse, produção de escarro e/ou exacerbações) devido a anormalidades das vias aéreas (bronquite, bronquiolite) e/ou alvéolos (enfisema) que causam obstrução persistente, frequentemente progressiva, do fluxo aéreo.
3.2 Conceito GETomics
A DPOC resulta de interações Gene(G)-Ambiente(E) ao longo do Tempo de vida(T) do indivíduo = GETomics
3.3 Critério Diagnóstico Espirométrico
| Critério | Valor |
|---|---|
| Diagnóstico de DPOC | FEV₁/FVC < 0,7 pós-broncodilatador no contexto clínico apropriado |
| Exclusão de DPOC | Espirometria pré-BD pode ser usada para excluir diagnóstico |
| Zona cinzenta | Se FEV₁/FVC entre 0,6 e 0,8, repetir espirometria em outra ocasião |
| Valor < 0,6 | Muito improvável subir espontaneamente acima de 0,7 |
GOLD recomenda razão fixa (< 0,7) sobre LLN por simplicidade e consistência com ensaios clínicos.
3.4 Classificação da Gravidade da Obstrução ao Fluxo Aéreo (GOLD 1-4)
Baseada no VEF₁ pós-broncodilatador (% do previsto GLI-Global)
| Grau GOLD | VEF₁ (% previsto) |
|---|---|
| GOLD 1 — Leve | ≥ 80% |
| GOLD 2 — Moderado | 50-79% |
| GOLD 3 — Grave | 30-49% |
| GOLD 4 — Muito grave | < 30% |
Equações de referência: GOLD recomenda GLI-Global (race-neutral) como padrão, apesar de suas limitações.
3.5 Termos Nosológicos Importantes
| Termo | Definição |
|---|---|
| Pré-DPOC | Sintomas respiratórios e/ou anormalidades estruturais/funcionais detectáveis SEM obstrução ao fluxo aéreo na espirometria (FEV₁/FVC ≥ 0,7). Podem ou não evoluir para DPOC |
| PRISm | Preserved Ratio Impaired Spirometry — FEV₁/FVC ≥ 0,7 pós-BD mas FEV₁ < 80% do previsto pós-BD. Prevalência 7,1-11%. ~20-30% transitam para espirometria obstrutiva |
| DPOC precoce ("Early") | Usar apenas para discutir os primeiros passos biológicos da doença em contexto experimental |
| DPOC leve ("Mild") | Usar apenas para descrever a gravidade da obstrução espirométrica, NÃO como sinônimo de doença precoce |
| DPOC jovem ("Young") | Operacionalmente: pacientes com 20-50 anos com DPOC |
| Bronquite crônica | Tosse crônica e produção de escarro por ≥ 3 meses/ano por 2 anos consecutivos, na ausência de outras condições explicativas |
3.6 Classificação Combinada Inicial (ABE)
Avaliação para pacientes NAIVE de tratamento farmacológico:
| Grupo | Critérios |
|---|---|
| Grupo A | Baixos sintomas (mMRC 0-1 ou CAT™ < 10) E 0 exacerbações no ano anterior |
| Grupo B | Altos sintomas (mMRC ≥ 2 ou CAT™ ≥ 10) E 0 exacerbações no ano anterior |
| Grupo E | ≥ 1 exacerbação moderada OU ≥ 1 exacerbação grave (hospitalização) no ano anterior — INDEPENDENTE do nível de sintomas |
MUDANÇA-CHAVE 2026: Grupo E agora inclui pacientes com apenas 1 exacerbação moderada no ano anterior (antes eram necessárias ≥2 moderadas).
3.7 Classificação de Gravidade das Exacerbações (Proposta de Roma)
| Gravidade | Critérios |
|---|---|
| Leve | Dispneia VAS < 5; FR < 24; FC < 95; SaO₂ ≥ 92% em ar ambiente (ou O₂ habitual) E variação ≤ 3%; PCR < 10 mg/L (se disponível) |
| Moderada | Pelo menos 3 de 5 critérios: Dispneia VAS ≥ 5; FR ≥ 24; FC ≥ 95; SaO₂ < 92% e/ou variação > 3%; PCR ≥ 10 mg/L. Gasometria pode mostrar PaO₂ 70-80 mmHg |
| Grave | Mesmos critérios de moderada MAIS gasometria com PaO₂ ≤ 60 mmHg e/ou hipercapnia com acidose (PaCO₂ > 45 mmHg e pH < 7,35) |
Classificação em pacientes hospitalizados:
| Categoria | Critérios |
|---|---|
| Sem insuficiência respiratória | FR ≤ 24; FC ≤ 95; sem uso de musculatura acessória; sem alteração mental; hipoxemia melhora com Venturi 24-35% FiO₂; sem aumento PaCO₂ |
| Insuficiência respiratória | FR > 24; FC > 95; uso de musculatura acessória; estado mental adequado; hipoxemia melhora com Venturi > 35% FiO₂; PaCO₂ 50-60 mmHg |
| Falência ventilatória | FR > 24; FC > 95; uso de musculatura acessória; alterações agudas estado mental; hipoxemia não melhora com Venturi ou FiO₂ > 40%; PaCO₂ > 60 mmHg; pH ≤ 7,25 |
3.8 Definição de Exacerbação
Evento agudo com sintomas piorando ao longo de poucos dias (até 14 dias), caracterizado por aumento de dispneia e/ou tosse e escarro, que pode ser acompanhado por taquipneia e/ou taquicardia, frequentemente associado a inflamação local e sistêmica aumentada causada por infecção, poluição ou outro insulto às vias aéreas.
3.9 Atividade de Doença (NOVO)
Baixa atividade de doença = manifesta-se clinicamente por:
- Nenhuma exacerbação
- Nenhuma piora dos sintomas
- Nenhuma perda acelerada de função pulmonar
Dois termos relacionados:
- Estabilidade da doença: baixa atividade + sem exacerbações + sem piora de sintomas + sem perda acelerada de VEF₁
- Controle da doença: baixa atividade + sintomas abaixo de um limiar de valor
3.10 Escala mMRC de Dispneia
| Grau | Descrição |
|---|---|
| 0 | Dispneia apenas com exercício extenuante |
| 1 | Dispneia ao caminhar rápido no plano ou subir pequena ladeira |
| 2 | Caminha mais devagar que pessoas da mesma idade no plano por dispneia, ou precisa parar para respirar ao caminhar no próprio ritmo |
| 3 | Para para respirar após caminhar ~100m ou após poucos minutos no plano |
| 4 | Muito dispneico para sair de casa ou dispneia ao vestir-se/despir-se |
3.11 CAAT™/CAT™
- Questionário de 8 itens; escore 0-40
- Limiar para sintomas significativos: ≥ 10 (equivalente a SGRQ ≥ 25)
- CAAT™ e CAT™ são equivalentes e intercambiáveis
4. DIAGNÓSTICO
4.1 Quando Considerar DPOC
Considerar DPOC em qualquer paciente com:
- Dispneia
- Tosse crônica ou produção de escarro
- História de infecções recorrentes do trato respiratório inferior
- Exposição a fatores de risco (tabagismo, poluição doméstica/externa, ocupacional)
4.2 Espirometria — Papel Diagnóstico
- Espirometria pré-BD: pode ser usada como teste inicial. Se pré-BD não mostra obstrução → não é necessário pós-BD (a menos que alta suspeita clínica)
- Se pré-BD mostra obstrução: confirmar com pós-BD
- Pós-BD necessário para diagnóstico: FEV₁/FVC < 0,7
- NÃO se recomenda usar grau de reversibilidade para guiar decisões terapêuticas
- NÃO é necessário interromper medicação inalatória para espirometria de seguimento
- Repetir espirometria pelo menos anualmente
4.3 Espirometria em Jovens
Se DPOC é suspeitada em adultos jovens (< 50 anos) com razão fixa ≥ 0,7, comparar com LLN previsto ou z-scores pode ajudar.
4.4 Screening vs. Case-finding
| Abordagem | Descrição | Recomendação GOLD |
|---|---|---|
| Screening | Teste de indivíduos assintomáticos na população geral | NÃO recomendado |
| Case-finding ativo | Busca proativa por indivíduos com sintomas/fatores de risco → espirometria | RECOMENDADO |
| Case-finding oportunístico | Espirometria quando indivíduo apresenta-se por outros motivos (ex: rastreamento de câncer de pulmão) | Recomendado em populações-alvo |
Estudo UCAP: Primeiro estudo a demonstrar que case-finding ativo por telefone + intervenção abrangente reduz utilização de saúde e melhora qualidade de vida.
4.5 Avaliação Inicial — 5 Aspectos Fundamentais
- Gravidade da obstrução ao fluxo aéreo (GOLD 1-4)
- Natureza e magnitude dos sintomas atuais (CAAT™ ou mMRC)
- História prévia de exacerbações moderadas e graves
- Contagem de eosinófilos sanguíneos
- Presença e tipo de outras doenças (multimorbidade)
4.6 Eosinófilos Sanguíneos
| Limiar | Significado Clínico |
|---|---|
| < 100 células/µL | Baixa probabilidade de benefício com ICS; maior presença de proteobactérias e infecções bacterianas |
| ≥ 100 células/µL | Resposta benéfica ao ICS pode ser observada |
| ≥ 300 células/µL | Maior probabilidade de benefício com ICS; considerar LABA+LAMA+ICS como terapia inicial no Grupo E |
Relação contínua: não há limiar absoluto; efeito incremental com contagens maiores.
4.7 Deficiência de Alfa-1 Antitripsina
- Todos os pacientes com diagnóstico de DPOC devem ser testados para AATD
- Concentração < 20% do normal: altamente sugestivo de deficiência homozigota
- Familiares devem ser testados
4.8 Investigações Adicionais
| Teste | Indicação |
|---|---|
| Volumes pulmonares | Dispneia persistente, intolerância ao exercício, consideração de redução de volume |
| DLco | Sintomas desproporcionais à obstrução; DLco < 60% prev → aumento de sintomas, ↓ capacidade de exercício, ↑ risco de morte |
| Oximetria/Gasometria | Se SpO₂ ≤ 92%, medir gasometria arterial |
| TC de tórax | Exacerbações persistentes, sintomas desproporcionais, VEF₁ 15-45% com hiperinsuflação, critérios para rastreamento de câncer de pulmão |
| Escore BODE | Preditor composto de sobrevida (IMC, Obstrução, Dispneia, Exercício) |
4.9 Risco Cardiovascular na DPOC
- Prevalência de DCV aumentada em DPOC estável
- Risco CV ↑↑ durante e após exacerbações — permanece elevado até 1 ano após
- Investigar hipertensão arterial, DAC, IC, arritmias em todo paciente com DPOC
- Considerar medição rotineira de troponina e BNP durante exacerbações
- Não há evidência para uso preventivo rotineiro de aspirina durante/após exacerbação
- Betabloqueadores NÃO devem ser negados se houver indicação cardiovascular
5. TRATAMENTO
5.1 Objetivos do Manejo
Dois grupos:
- Aliviar e reduzir impacto dos sintomas
- Reduzir risco de eventos adversos futuros (exacerbações, hospitalização, morte)
Meta de atividade de doença:
- Nenhuma exacerbação
- Nenhuma piora de sintomas
- Nenhuma perda acelerada de função pulmonar
5.2 Cessação do Tabagismo
- Maior capacidade de modificar história natural da DPOC
- Taxas de cessação prolongada: 14-27% com intervenção adequada
- Combinação de aconselhamento + farmacoterapia = mais efetiva
- 5As: Ask, Advise, Assess, Assist, Arrange (Perguntar, Aconselhar, Avaliar, Ajudar, Agendar)
Indicadores de alta dependência nicotínica:
- Fumar nos primeiros 30 min após acordar
- Fumar à noite
- ≥ 20 cigarros/dia
- Escore Fagerström 7-10 ou Heaviness of Smoking Index 5-6
Farmacoterapia para cessação:
- Reposição de nicotina (adesivo, goma, spray, inalador, pastilha)
- Vareniclina (taxa de abstinência 58,3%)
- Bupropiona (taxa 55,6%)
- Adesivo de nicotina (taxa 38,2%)
E-cigarros/Vaping: NÃO recomendados para cessação na DPOC — sem evidência suficiente de eficácia e segurança.
5.3 Vacinação
| Vacina | Recomendação |
|---|---|
| Influenza | Anual para todos com DPOC. CDC recomenda vacinas de alta dose ou adjuvantadas para idosos |
| Pneumocócica | PCV20 ou PCV21 recomendadas. PCV13 ou PCV15 + PPSV23, ou dose única PCV20 ou PCV21 |
| RSV | Recomendada para adultos ≥ 75 anos (universal) ou ≥ 50 anos com fator de risco (doença cardíaca ou pulmonar crônica). Uma dose de vacina adjuvantada eficaz por 3 temporadas |
| COVID-19 | Seguir recomendações nacionais. Altamente eficazes em DPOC |
| Tdap | Recomendada para adultos com DPOC não vacinados na adolescência |
| Herpes-zóster | Vacinação de rotina recomendada |
5.4 Tratamento Farmacológico — INICIAL
Grupo A
- Broncodilatador (curta ou longa duração)
- LABD preferível se disponível e acessível (exceto dispneia muito ocasional)
Grupo B
- LABA + LAMA = escolha recomendada
- Se LABA+LAMA não for considerado apropriado → LABA ou LAMA isolado (sem evidência de superioridade de uma classe sobre outra)
- Investigar e tratar comorbidades
Grupo E
- LABA + LAMA = escolha preferida para terapia inicial
- LABA+ICS NÃO é encorajado na DPOC; se ICS indicado → LABA+LAMA+ICS superior
- Considerar LABA+LAMA+ICS como terapia inicial se eosinófilos ≥ 300 células/µL
- Se DPOC + asma concomitante → tratar como asma (ICS obrigatório)
- Broncodilatadores de resgate para todos os pacientes
5.5 Tratamento Farmacológico — SEGUIMENTO
Princípio: Revisar → Avaliar → Ajustar
Via da Dispneia (coluna esquerda do algoritmo)
- Se em monoterapia com BD → escalar para LABA+LAMA
- Se LABA+LAMA não melhora sintomas:
- Considerar trocar inalador/dispositivo ou molécula
- Implementar/escalar tratamento não farmacológico (reabilitação pulmonar)
- Considerar ensifentrina se disponível
Via das Exacerbações (coluna direita do algoritmo)
- Se exacerbação em monoterapia → escalar para LABA+LAMA
- Se exacerbação moderada/grave em LABA+LAMA:
- Escalar para LABA+LAMA+ICS se eosinófilos ≥ 100 células/µL
- Se eosinófilos < 100 e ainda com exacerbações:
- Azitromicina (não fumantes atuais)
- Roflumilaste (se VEF₁ < 50% + bronquite crônica + história de hospitalização)
- Se exacerbação em LABA+LAMA+ICS (ou eosinófilos < 100):
- Eosinófilos ≥ 300: considerar dupilumabe (se bronquite crônica) ou mepolizumabe (com ou sem bronquite crônica)
- Azitromicina (não fumantes)
- Roflumilaste (VEF₁ < 50% + bronquite crônica + história de exacerbação grave)
- NÃO retirar ICS de LABA+LAMA+ICS exceto se:
- Iniciado inapropriadamente
- Sem resposta ao ICS
- Efeitos colaterais significativos ou pneumonia grave/recorrente
- Se eosinófilos ≥ 300: de-escalação mais provável de causar exacerbações
5.6 Pacientes em LABA+ICS
- Se bem controlado → pode continuar LABA+ICS
- Se mais exacerbações:
- Eosinófilos ≥ 100 → escalar para LABA+LAMA+ICS
- Eosinófilos < 100 → trocar para LABA+LAMA
- Se sintomas importantes → trocar para LABA+LAMA ou LABA+LAMA+ICS
5.7 Limiares de Eosinófilos para Uso de ICS
| Eosinófilos | Conduta |
|---|---|
| < 100 cel/µL | Pouca/nenhuma resposta ao ICS; CONTRA o uso |
| 100-300 cel/µL | Resposta possível; A FAVOR se exacerbações recorrentes |
| ≥ 300 cel/µL | Maior benefício; FORTEMENTE A FAVOR |
Fatores A FAVOR do ICS:
- Eosinófilos ≥ 300 cel/µL
- ≥ 1 exacerbação moderada/grave apesar de LABA+LAMA
- Asma concomitante
Fatores CONTRA o ICS:
- Pneumonia recorrente
- Eosinófilos < 100 cel/µL
- Infecção por micobactérias
5.8 Terapia Biológica (NOVO 2026)
| Biológico | Alvo | Indicação | Resultados |
|---|---|---|---|
| Dupilumabe | Receptor IL-4/IL-13 | DPOC GOLD 2-3 + bronquite crônica + ≥2 exacerbações mod ou ≥1 grave + LABA+LAMA+ICS + eosinófilos ≥ 300 | ↓ exacerbações, ↑ função pulmonar, ↑ qualidade de vida em 52 semanas |
| Mepolizumabe | IL-5 | DPOC GOLD 2-4 + com/sem bronquite crônica + ≥2 exacerbações mod ou ≥1 grave + LABA+LAMA+ICS + eosinófilos ≥ 300 | ↓ exacerbações mod/graves e hospitalizações por 52-104 semanas |
| Benralizumabe | Receptor IL-5α | Testado em DPOC + exacerbações | NÃO associado a redução de exacerbações |
5.9 Ensifentrina (NOVO)
- Inibidor duplo de PDE3 e PDE4 (primeiro da classe)
- Via inalatória (nebulizador a jato)
- Efeito broncodilatador + anti-inflamatório
- Melhora função pulmonar e dispneia; efeitos inconsistentes em qualidade de vida
- Disponível apenas nos EUA atualmente
- Não foram testados efeitos sobre LABA+LAMA ou LABA+LAMA+ICS
5.10 Outros Tratamentos Farmacológicos
| Medicamento | Indicação/Efeito |
|---|---|
| Azitromicina | 250 mg/dia ou 500 mg 3x/sem por 1 ano → ↓ exacerbações em pacientes propensos; apenas não fumantes; atenção resistência bacteriana e prolongamento QTc |
| Roflumilaste | Inibidor PDE4 oral, 1x/dia. Para VEF₁ < 50% + bronquite crônica + história de exacerbações. Efeitos colaterais: diarreia, náusea, ↓ apetite, ↓ peso (~2kg), cefaleia |
| Teofilina | NÃO recomendada para exacerbações (IV). Uso crônico com benefícios limitados. Razão terapêutica estreita; interações medicamentosas importantes |
| Mucolíticos (NAC, carbocisteína, erdosteína) | Podem reduzir exacerbações e melhorar qualidade de vida modestamente em não-usuários de ICS |
| Terapia de reposição de AAT | Para AATD PiZZ, VEF₁ 35-60% (ou com evidência de progressão), ex-fumantes/nunca fumantes |
5.11 Manejo de Exacerbações
Broncodilatadores
- SABA ± SAMA = tratamento inicial recomendado
- pMDI com espaçador ou nebulizador (sem diferença significativa em VEF₁)
- Nebulização com ar > oxigênio (evitar aumento de PaCO₂)
- Manter LABDs durante exacerbação ou iniciar o mais precoce possível
Glicocorticoides sistêmicos
- Prednisona 40 mg/dia (ou equivalente) por 5 dias
- Via oral = via intravenosa em eficácia
- Budesonida nebulizada pode ser alternativa em alguns pacientes
- Corticoides curtos associados a risco de pneumonia, sepse e morte
- Eosinófilos baixos: considerar que glicocorticoides podem ser evitados em alguns pacientes (estudo STARR2)
Antibióticos
- Indicação: ≥2 dos seguintes (se um deles for purulência): ↑ dispneia, febre, ↑ volume/purulência de escarro
- Cultura prévia positiva em exacerbação anterior
- Necessidade de ventilação mecânica
- Duração: ≤ 5 dias (recomendação para ambulatorial)
- Empiricamente: aminopenicilina + clavulanato, macrolídeo, tetraciclina, ou quinolona (em selecionados)
- Se exacerbações frequentes, obstrução grave, VM → cultura de escarro (Pseudomonas)
- Procalcitonina: NÃO recomendada rotineiramente para decidir uso de antibióticos
5.12 Oxigenoterapia de Longa Duração (LTOT)
Indicações:
| Condição | Critérios |
|---|---|
| Indicação principal | PaO₂ ≤ 55 mmHg ou SaO₂ ≤ 88%, com ou sem hipercapnia, confirmados 2x em 3 semanas |
| Indicação com comorbidade | PaO₂ 55-60 mmHg ou SaO₂ 88%, SE houver hipertensão pulmonar, edema periférico sugerindo IC, ou policitemia (Ht > 55%) |
| Duração | > 15 horas/dia (evidência para 24h/dia vs. 15h/dia não demonstrou benefício adicional) |
| Desaturação moderada | LTOT NÃO deve ser prescrita rotineiramente |
| Reavaliação | 60-90 dias após início, com gasometria em ar ambiente |
5.13 Suporte Ventilatório Crônico
- VNI domiciliar: pode ser útil em grupo selecionado com hipercapnia diurna pronunciada e hospitalização recente
- Hipercapnia persistente (PaCO₂ > 53 mmHg) 2-4 semanas após alta → VNI + O₂ domiciliar prolonga tempo para readmissão/morte
- CPAP: indicação clara em DPOC + apneia obstrutiva do sono → melhora sobrevida e reduz hospitalizações
5.14 VNI em Exacerbação Aguda
Indicações:
- Taxa de sucesso 80-85%
- Acidose respiratória aguda (↑ PaCO₂ + ↓ pH)
- Dispneia grave com uso de musculatura acessória
- Hipoxemia persistente apesar de O₂ suplementar
Resultados: melhora oxigenação, reduz FR, trabalho respiratório, pneumonia associada a ventilador, tempo de internação, mortalidade e taxas de intubação.
5.15 Tratamento Não-Farmacológico
Reabilitação Pulmonar
- Programas de 6-8 semanas (sem benefícios adicionais estendendo a 12 semanas)
- Exercício supervisionado ≥ 2x/semana
- Inclui: treinamento de endurance, intervalo, resistência/força; membros superiores e inferiores; caminhada
- Melhora: capacidade de exercício, sintomas, qualidade de vida em todos os graus GOLD
- Indicação especial: Grupos B e E
- Após hospitalização: iniciar < 4 semanas da alta → associada a menor mortalidade
- Reabilitação precoce pós-alta (< 90 dias): redução significativa de mortalidade (estudo com 190.000 pacientes)
Suporte Nutricional
- IMC < 21 kg/m² = risco aumentado de morte
- Suplementação em desnutridos → melhora peso, força muscular respiratória, qualidade de vida
- IMC ideal na DPOC: 21-30 kg/m²
5.16 Intervenções Cirúrgicas e Broncoscópicas
| Procedimento | Indicação Principal | Notas |
|---|---|---|
| Bulectomia | Bula gigante (> 1/3 hemitórax) comprimindo tecido pulmonar viável | Rara mas eficaz |
| CRVP (LVRS) | Enfisema predominantemente lobo superior + baixa capacidade de exercício pós-reabilitação | Sobrevida melhorada no NETT |
| Válvulas endobrônquicas (EBV) | Enfisema grave com fissura intacta/ausência de ventilação colateral; VEF₁ 15-45% + hiperinsuflação | Pneumotórax em 26,6% |
| Transplante pulmonar | VEF₁ < 25%, BODE ≥ 7, ≥3 exacerbações graves/ano, PaCO₂ > 50 ou PaO₂ < 60 | Sobrevida mediana 5,9 anos |
5.17 Tratamentos que Reduzem Mortalidade
Não-farmacológicos com evidência:
- Cessação tabágica
- Reabilitação pulmonar (pós-alta)
- LTOT (em hipoxemia grave em repouso)
- VNI (em hipercapnia crônica estável)
- CRVP (enfisema de lobo superior + baixa capacidade de exercício)
Farmacológicos com evidência:
- Terapia tripla inalatória (LABA+LAMA+ICS) vs. LABA+LAMA: reduz mortalidade por todas as causas em pacientes sintomáticos (CAT™ ≥ 10) com história de exacerbações frequentes (≥2 moderadas e/ou ≥1 hospitalização) — estudos IMPACT e ETHOS
6. POPULAÇÕES ESPECIAIS
6.1 Gestantes
- Tabagismo na gestação: risco para o feto por alteração de crescimento/desenvolvimento pulmonar in utero e priming do sistema imune via mudanças epigenéticas
6.2 Idosos
- Razão fixa < 0,7 pode sobrediagnosticar DPOC em idosos
- Pior técnica inalatória com idade avançada (confundidores: comprometimento cognitivo, destreza manual reduzida)
- Considerar fragilidade (5 componentes: fraqueza, lentidão, exaustão, baixa atividade física, perda de peso não intencional)
- Fragilidade é preditor de desfechos em DPOC
6.3 DPOC Jovem (20-50 anos)
- Pode incluir pacientes que nunca atingiram pico normal de função pulmonar
- Frequentemente não diagnosticada
- Pode estar associada a anormalidades estruturais e funcionais significativas
6.4 DPOC em Mulheres
- Prevalência quase igual à de homens em países desenvolvidos
- Podem ser mais suscetíveis aos efeitos nocivos do tabaco
- Maior risco de obstrução ao fluxo aéreo, bronquite crônica e dispneia com mesma exposição ao fumo
- Pior prognóstico com maior exposição tabágica (exacerbações e morte precoce)
6.5 DPOC em LMICs
- Tabagismo contribui para 30-40% da carga (vs. >70% em HICs)
- Fatores não-tabágicos: poluição doméstica por biomassa, poluição externa, exposição ocupacional
-
90-95% dos casos não diagnosticados
- Disponibilidade limitada de espirometria e medicamentos inalatórios
6.6 DPOC e HIV
- Risco aumentado de DPOC comparado a controles HIV-negativos
- Provavelmente por disrupções de metilação no epitélio das vias aéreas
6.7 DPOC e Tuberculose
- TB é fator de risco para DPOC e diagnóstico diferencial
- ICS (especialmente doses altas) podem aumentar risco de reativação de TB
- Em áreas endêmicas: excluir TB ativa antes de iniciar ICS
