Diverticulite: Revisão JAMA 2025 — Documento de Referência Completo 2026: o que mudou na diretriz

2. CONTEXTO E IMPORTÂNCIA

Epidemiologia

• Incidência anual nos EUA: 180/100.000 pessoas
• Hospitalizações anuais: ~200.000
• Custo anual em saúde: > US$ 6,3 bilhões
• Prevalência de diverticulose em adultos: ~2,3%
• Aumento com idade: <20% aos 40 anos → 60% aos 60 anos → >63% entre 70-79 anos
• 1% a 4% dos pacientes com diverticulose desenvolverão diverticulite aguda na vida
• 85% dos episódios são não complicados
• 15-30% dos pacientes apresentam recorrência

Por que esta revisão é relevante

• Mudança de paradigma: antibioticoterapia NÃO é mais obrigatória na diverticulite aguda não complicada em pacientes imunocompetentes
• Aumento desproporcional de diverticulite em pacientes <50 anos (18,5% em 2005 → 28,2% em 2020)
• Suporte de novos ensaios randomizados (DINAMO 2021, AVOD 2013, DIABOLO 2018, Cochrane 2022)

3. DEFINIÇÕES E CLASSIFICAÇÕES

Definições básicas

• Diverticulose: presença de múltiplas evaginações (divertículos) saindo do lúmen intestinal
• Diverticulite: inflamação desses divertículos
• Divertículo falso (cólon): envolve apenas mucosa e muscular da mucosa
• Divertículo verdadeiro: envolve todas as 4 camadas (mucosa, submucosa, muscular, serosa)
• Cólon sigmoide: local mais frequente (menor diâmetro → maior pressão pela Lei de Laplace)

Distribuição anatômica

• 65% — divertículos restritos ao cólon sigmoide
• 25% — sigmoide + outras localizações
• 4% — exclusivamente proximais ao sigmoide
• Ásia: predominantemente do lado direito (22,3% em adultos >60 anos)

Diverticulite NÃO COMPLICADA vs COMPLICADA

Classificação de Hinchey Modificada (5 estágios)

Tipos de perfuração

• Perfuração contida: bloqueada por omento e intestinos, sequestrada do restante da cavidade
• Perfuração livre: fluxo livre de conteúdo colônico (fezes) para a cavidade peritoneal

Tipos de fístulas (em ordem de frequência)

• Colovesical: 65%
• Colovaginal: 25%
• Colocutânea/multiórgão complexa: 10%
• Coloentérica: 7%
• Colouterina: 3%

4. DIAGNÓSTICO

Apresentação clínica

• 70% apresentam dor de início gradual em quadrante inferior esquerdo (QIE)
• Náuseas e vômitos em ~30%
• Febre (>38°C / 100,4°F) em ~33%
• Taquicardia em ~27%
• Leucocitose em ~55% dos pacientes febris
• Massa palpável no QIE em ~20% dos casos complicados
• Sinais de choque (taquicardia, hipotensão, extremidades frias) → emergência cirúrgica

Atenção: dor em quadrante inferior direito pode ocorrer em diverticulite do cólon direito ou sigmoide redundante.

Exames laboratoriais

• Hemograma completo com diferencial
• Hemoculturas (se febre/sepse)

Exames de imagem

TC de abdome e pelve com contraste IV (ouro)

• Sensibilidade: 98-99%
• Especificidade: 99-100%
• Achados não complicada: inflamação da gordura pericólica, múltiplos divertículos, espessamento da parede colônica
• Achados complicada: abscesso peridiverticular, obstrução colônica, perfuração, fístula, líquido extraluminal, ar livre

Ultrassonografia abdominal

• Sensibilidade: 77-98%
• Especificidade: 80-99% (88-92% conforme tabela)
• POCUS (point-of-care): sensibilidade 92,7% / especificidade 90,9%
• Útil para excluir causas alternativas (cistos ovarianos, torção, abscessos tubo-ovarianos)

Ressonância magnética

• Sensibilidade: 86-94%
• Especificidade: 88-92%
• Indicada na gestação (evita radiação)
• Útil para caracterizar fístulas

Exames CONTRAINDICADOS no diagnóstico agudo

• Enema baritado/contrastado: risco de perfuração colônica
• Colonoscopia na fase aguda: aumenta risco de perfuração

Colonoscopia pós-diverticulite

• Indicação: 6 a 8 semanas após resolução dos sintomas
• Recomendada após: diverticulite complicada tratada não cirurgicamente (excluir câncer de cólon perfurado)
• Não rotineira após diverticulite não complicada — apenas se devido ao rastreamento de CCR

Diagnóstico diferencial

• Constipação não complicada
• Síndrome do intestino irritável
• Doença inflamatória intestinal (RCU, Crohn)
• Apendicite
• Câncer colorretal
• Cálculos renais
• ITU
• Obstrução intestinal
• DIP, torção tubo-ovariana, abscesso

5. TRATAMENTO

5.1. DIVERTICULITE NÃO COMPLICADA

Tratamento padrão: OBSERVAÇÃO + CONTROLE DA DOR (sem antibióticos) em imunocompetentes estáveis

Evidência principal (Cochrane 2022 + 3 ECRs principais):

• AVOD (Suécia, 2013), DIABOLO (Holanda, 2018) e DINAMO (Espanha, 2021): antibióticos NÃO são superiores ao manejo conservador
• DIABOLO: tempo até recuperação 12 vs 14 dias (p=0,30); recorrência em 2 anos 15,4% vs 14,6% (p=0,81); complicações 6,5% vs 5,8%
• DINAMO: hospitalização 5,8% (antibiótico) vs 3,3% (sintomático) — não inferioridade

INDICAÇÕES DE ANTIBIÓTICO mesmo na não complicada:

1. Pacientes com sintomas sistêmicos persistentes (febre, calafrios)
2. Leucocitose crescente
3. Sinais de sepse/choque séptico
4. >80 anos
5. Gestantes
6. Imunossuprimidos (quimioterapia, corticosteroides em alta dose, transplantados)
7. Comorbidades crônicas:
   • Cirrose hepática
   • Doença renal crônica
   • Insuficiência cardíaca
   • Diabetes mal controlado
8. Dor abdominal piorando, defesa, rebote
9. Febre persistente >38,5°C (101,3°F)

Antibióticos ORAIS (4-7 dias)

Antibióticos INTRAVENOSOS (para hospitalizados; 7-14 dias)

Dieta

• Líquidos claros nos primeiros 1-2 dias
• Avançar conforme melhora sintomática
• Sem alta evidência para restrições dietéticas específicas

Controle da DOR

• 1ª linha: acetaminofeno (paracetamol) — dor leve a moderada
• EVITAR AINEs (risco de sangramento diverticular)
• Opioides orais (3-5 dias) para dor moderada-grave
• Hospitalizados: opioides VO ou IV (morfina, hidromorfona)
• Associar amolecedores de fezes (docusato) ou agentes de volume (psyllium, metilcelulose) se uso de opioide

Acompanhamento

• Reavaliação em 7 dias
• TC repetida: se piora, nova febre, persistência após 3-5 dias de tratamento
• Sintomas melhoram em 48-72h, resolução completa em 1-2 semanas
• Tratamento ambulatorial eficaz em 95% dos casos não complicados

5.2. DIVERTICULITE RECORRENTE

• Recorrência: 13-23% (não complicada); até 40% (complicada)
• Ensaio DIRECT (2017): ressecção sigmoidea laparoscópica eletiva → melhor qualidade de vida (GIQLI 114,4 vs 100,4 com manejo conservador; p<0,001)
• Indicações de colectomia eletiva:
  • Diverticulite recorrente dentro de 6-12 meses
  • Fístula, estenose ou abscesso peridiverticular após resolução

  • 3 episódios em 2 anos ou dor persistente >3 meses

5.3. DIVERTICULITE COMPLICADA

Abscesso (15-20% das complicadas)

• Drenagem percutânea + antibióticos IV = padrão (cura ~80%)
• Antibióticos IV isolados: opção se drenagem inviável
• Falha terapêutica com antibiótico isolado em abscessos >4 cm: 25-28%
• Esquemas: piperacilina-tazobactam OU ciprofloxacino + metronidazol
• Falha = ausência de melhora em 48h → cirurgia urgente
• Colectomia eletiva considerada 4-6 semanas após sucesso do manejo conservador
• ~4% precisam de estoma após ressecção eletiva

Perfuração / Peritonite

• Peritonite purulenta ou fecal (Hinchey III/IV) → laparotomia de emergência
• Ensaio LADIES/DIVA (2019): anastomose primária ± ileostomia desviante superior ao procedimento de Hartmann
  • Sobrevida livre de estoma em 12 meses: 94,6% vs 71,7% (HR 2,79; p<0,001)

Procedimentos cirúrgicos

• Hartmann: ressecção + colostomia terminal + fechamento do reto
• Anastomose primária: reconexão do cólon ao reto
• Ileostomia desviante: desvia fezes da anastomose para reduzir complicações sépticas

Estenose / Obstrução

• Stent colônico NÃO recomendado rotineiramente em estenose benigna (risco de dor, sangramento, perfuração, migração)
• Indicação: ressecção cirúrgica

Fístula

• Indicação de ressecção colônica eletiva

5.4. MORTALIDADE PÓS-OPERATÓRIA

5.5. ALGORITMO RESUMIDO

1. Suspeita clínica (dor QIE, náusea, vômito, febre, leucocitose)
2. TC com contraste IV → confirma diagnóstico e classifica complicada vs não complicada
3. Não complicada:
   • Sintomas leves + tolerância oral → ambulatório, dieta líquida, ± antibiótico oral
   • Sintomas moderados-graves / não tolera VO / sinais de alarme → hospitalização, antibiótico IV, dieta líquida
4. Complicada:
   • Abscesso → antibiótico IV + drenagem percutânea + colonoscopia 6-8 semanas após
   • Perfuração livre / peritonite → cirurgia emergente
   • Fístula / estenose → cirurgia eletiva
5. Pós-tratamento:
   • Recorrência <6-12 meses → considerar ressecção eletiva
   • Colonoscopia se devido a rastreio CCR ou após complicada não operada

6. POPULAÇÕES ESPECIAIS

6.1. Pacientes JOVENS (<50 anos)

• Mais frequentemente homens (59,7% vs 40,7%)
• Maior prevalência de obesidade (20,8% vs 11,7%)
• Maior taxa de diverticulite complicada (24,9% vs 14,3%)
• Maior recorrência e necessidade cirúrgica
• Cirurgia precoce deve ser considerada em complicada ou recorrente

6.2. Pacientes IDOSOS (>80 anos)

• Apresentação atípica: menos febre (21,4% vs 35,2%), menos dor abdominal (47,8% vs 65,6%), menos leucocitose
• Antibióticos sempre indicados (não há ECRs incluindo >80 anos sem antibiótico)
• Manejo médico inicial → menor recorrência (HR 0,47) e menos cirurgia (HR 0,64)
• Mortalidade pós-operatória:
  • <65 anos: 1,6%
  • 65-79 anos: 9,7%
  • ≥80 anos: 17,8%

6.3. Gestantes

• RM é exame preferencial (evita radiação)
• Antibióticos sempre indicados
• Hospitalização recomendada

6.4. Imunocomprometidos

(quimioterapia, corticoides em alta dose, transplantados, leucemia/linfoma)

• Sepse grave: 24,3% vs 10% em imunocompetentes
• Não complicada com antibiótico: sucesso ~95% (semelhante a imunocompetentes)
• Complicada: maior necessidade cirúrgica, complicações pós-operatórias (30% vs 7%), mortalidade (10-19% vs 1%)
• Antibióticos SEMPRE indicados

6.5. Comorbidades crônicas (cirrose, DRC, IC, DM mal controlado)

• Antibióticos sempre indicados, mesmo na não complicada