2. CONTEXTO E IMPORTÂNCIA
Por que foi publicada
- Atualização dos parâmetros sobre Adenocarcinoma de Cólon e Reto no Brasil
- Atualização das diretrizes nacionais para diagnóstico, tratamento e acompanhamento
- Incorporação de novas tecnologias avaliadas pela CONITEC
Epidemiologia atualizada
- Triênio 2023-2025: 45.630 casos novos/ano (risco 21,10/100 mil hab)
- Homens: 21.970 casos (20,78/100 mil)
- Mulheres: 23.660 casos (21,41/100 mil)
- 2º câncer mais incidente entre homens no Brasil (Sudeste e Centro-Oeste); 3º na Região Sul; 4º no Nordeste e Norte
- Entre mulheres: 2º mais frequente nas Regiões Sudeste, Sul e Centro-Oeste
Histologia e patogênese
- Adenocarcinoma: ~95% dos casos
- ~75% dos casos: via "adenoma-carcinoma" (>20 anos de evolução)
- ~15% dos casos: via serrilhada
- Pólipos avançados: ≥10 mm, componente viloso ou displasia de alto grau
Fatores de risco
- Síndromes hereditárias: PAF (polipose adenomatosa familiar), síndrome de Lynch
- Doenças inflamatórias intestinais (Crohn, RCU)
- Pólipos adenomatosos ou serrilhados avançados
- Obesidade, sedentarismo, sobrepeso
- Álcool >30 g de etanol/dia
- Tabagismo
- Carne vermelha e processada (cada 50 g/dia de carne processada → +18% risco)
- Recomendação: evitar totalmente carnes processadas; limitar carne vermelha a ≤500 g cozida/semana
3. DEFINIÇÕES E CLASSIFICAÇÕES
CID-10
- C18: Neoplasia maligna do cólon (C18.0–C18.9)
- C19: Neoplasia maligna da junção retossigmoide
- C20: Neoplasia maligna do reto
Sinais e sintomas suspeitos
- Mudança de hábito intestinal
- Perda inexplicável de peso
- Anemia por deficiência de ferro
- Fezes escuras ou com sangue visível
- Massa abdominal
- Dor abdominal persistente
Classificação TNM (UICC 8ª edição)
Tumor primário (T)
| Categoria | Definição |
|---|---|
| TX | Não avaliável |
| T0 | Sem evidência de tumor |
| Tis | Carcinoma in situ/intramucoso |
| T1 | Invade submucosa |
| T2 | Invade muscular própria |
| T3 | Invade através da muscular própria os tecidos pericólicos |
| T4a | Perfura peritônio visceral |
| T4b | Invade diretamente órgãos/estruturas vizinhas |
Linfonodos (N)
| Categoria | Definição |
|---|---|
| N0 | Sem metástases linfonodais |
| N1a | 1 linfonodo |
| N1b | 2-3 linfonodos |
| N1c | Linfonodos negativos, mas depósitos tumorais em subserosa/mesentério/pericólico |
| N2a | 4-6 linfonodos |
| N2b | ≥7 linfonodos |
Metástase (M)
| Categoria | Definição |
|---|---|
| M0 | Sem metástases à distância |
| M1a | Metástases em 1 órgão, sem peritônio |
| M1b | Metástases em ≥2 órgãos, sem peritônio |
| M1c | Metástases peritoneais (±outros órgãos) |
Estadiamento agrupado
| Estadio | T | N | M |
|---|---|---|---|
| 0 | Tis | N0 | M0 |
| I | T1-T2 | N0 | M0 |
| IIA | T3 | N0 | M0 |
| IIB | T4a | N0 | M0 |
| IIC | T4b | N0 | M0 |
| IIIA | T1-T2 N1/N1c ou T1 N2a | M0 | |
| IIIB | T3-T4a N1/N1c; T2-T3 N2a; T1-T2 N2b | M0 | |
| IIIC | T4a N2a; T3-T4a N2b; T4b N1-N2 | M0 | |
| IVA | Qualquer T/N | M1a | |
| IVB | Qualquer T/N | M1b | |
| IVC | Qualquer T/N | M1c |
Anatomia do reto (segmentação clínica)
- Reto inferior/distal: até 5 cm da margem anal
- Reto médio: 5 a 10 cm da margem anal
- Reto superior/proximal: 10 a 15 cm da margem anal
- Reto alto (intraperitoneal) × Reto médio/baixo (extraperitoneal)
4. DIAGNÓSTICO E ESTADIAMENTO
Confirmação diagnóstica
- Estudo anatomopatológico de amostra do tumor primário ou metástase
- Biópsia endoscópica (colonoscopia/retossigmoidoscopia), por agulha guiada por imagem ou análise direta pós-cirurgia de urgência
Estadiamento clínico
- Padrão: TC de tórax, abdome e pelve com contraste
- Casos selecionados: RM de abdome superior (contraindicação ao iodo ou achados duvidosos)
- Reto: RM de pelve obrigatória (avalia invasão da fáscia mesorretal, vasos, linfonodos mesorretais)
- PET-CT: NÃO recomendado de rotina; pode ser usado em casos selecionados com metástase exclusivamente hepática potencialmente ressecável
Exames laboratoriais
- Hemograma completo
- Função bioquímica, renal, hepática, canaliculares
- Bilirrubinas totais e frações
- CEA (antígeno carcinoembrionário): >5 mcg/L pré-operatório = pior prognóstico (exceto se normalizar após cirurgia); usado para monitorização em doença metastática
Teste molecular/imunohistoquímico
- Recomenda-se imunohistoquímica para avaliação de proficiência de enzimas de reparo em TODOS os pacientes
- Se instável: investigar síndrome de Lynch
5. TRATAMENTO
5.1 TRATAMENTO CIRÚRGICO
Adenocarcinoma de cólon
- Margens ≈ 5 cm na ressecção colônica
- Linfadenectomia: ligadura dos vasos nutridores nas origens; mínimo 12 linfonodos
- Técnicas minimamente invasivas preferidas (sobrevida equivalente)
- Curados após ressecção endoscópica (estádio 0 ou I) se TODOS os critérios:
- Invasão até 1.000 micra da submucosa
- Ausência de invasão angiolinfática
- Histologia bem diferenciada
- Ausência de tumor budding
- Margens livres
- T4b: ressecção em bloco da estrutura acometida
- Metástase peritoneal: citorredução se ICP <10 ou possibilidade R0
- HIPEC NÃO é preconizada (estudo PRODIGE 7 sem benefício de sobrevida)
Índice de Carcinomatose Peritoneal (ICP)
- Abdome dividido em 13 regiões
- Cada região: LS 0-3
- LS 0: sem lesão
- LS 1: nódulos até 0,5 cm
- LS 2: nódulos 0,5-5,0 cm
- LS 3: nódulos >5,0 cm ou confluentes
- ICP varia de 0 a 39
Adenocarcinoma de reto
- Técnica padrão-ouro: Excisão Total do Mesorreto (TME) para reto extraperitoneal
- Reto intraperitoneal (alto): excisão mesorretal parcial (5 cm distal ao tumor)
- Linfadenectomia da artéria mesentérica inferior: rotineira
- Linfadenectomia lateral: sem consenso
- Preservação de plexo autonômico pélvico (função urinária/sexual)
- Excisão local: apenas se paciente sem condição clínica para TME (recidiva 18% em T1, 37% em T2)
- Watch-and-wait: pacientes com resposta clínica completa após neoadjuvância podem evitar cirurgia, com acompanhamento rigoroso
Cuidados nutricionais perioperatórios
- Íleo metabólico pós-operatório em ~30% dos pacientes
- Reduzir volume de hidratação venosa intra/pós-op
- Reduzir opioides
- Abreviação de jejum pré/pós-operatório é segura
5.2 RADIOTERAPIA
Cólon
- Adjuvante NÃO recomendada de rotina
- Casos selecionados: T4, perfuração/obstrução, doença residual
Reto - Indicações
- T1-T2 N0 M0 e reto alto: neoadjuvância NÃO recomendada
- T3-T4 e/ou N1-3 localmente avançados em reto baixo/médio: radioterapia neoadjuvante + cirurgia
- Neoadjuvância é PREFERÍVEL à adjuvância (melhor adesão, menor toxicidade, maior eficácia)
Indicações de adjuvância (estadio I pós-op)
- Margem comprometida
- Invasão linfovascular
- Grau III
- Invasão da submucosa até o 1/3 inferior
- Considerar também: estadio II/III sem RT pré-op; margem circunferencial <1 mm; pNx
Esquemas de radioterapia
- Curso longo (preferencial em reto baixo): 1,8-2 Gy/fração × 5-6 semanas → 45-50,4 Gy + 5-FU contínuo ou capecitabina oral
- Curso curto: 25 Gy em 5 frações de 5 Gy (1 semana) ± QT concomitante
- Definitiva (idosos/inoperáveis): 54 Gy
5.3 MÉTODOS ABLATIVOS TÉRMICOS (NOVA INCORPORAÇÃO – Portaria SECTICS/MS nº 06/2024)
Modalidades
- Radiofrequência
- Micro-ondas (vantagem: ablações maiores, mais homogêneas, mais rápidas; eficaz perto de grandes vasos; tumores até 3 cm)
Critérios de elegibilidade
- Idade: 18-80 anos
- ECOG (OMS): ≤1
- Medula óssea, função hepática e renal adequadas
- Indicação:
- Metástase hepática IRRESSECÁVEL sem doença extra-hepática: até 10 metástases, diâmetro máximo 4 cm, envolvimento ≤50% do fígado
- Metástase hepática RESSECÁVEL com alto risco cirúrgico
Critérios de exclusão
- Outra neoplasia nos últimos 10 anos (exceto CCU in situ, CA pele não melanoma)
- Neuropatia sensorial > grau 1
- Doença cardiovascular significativa
- HAS não controlada
- Coagulopatia
- Infecção ativa
5.4 QUIMIOTERAPIA
Cenários
- Neoadjuvante: reto estadios II ou III (NÃO preconizada para cólon)
- Adjuvante: estadio III (e estadio II de alto risco)
- Paliativa: recidivado inoperável ou estadio IV, ECOG 0-2, expectativa de vida >6 meses
Quimioterapia NEOADJUVANTE (Reto) - Esquemas
- Capecitabina
- Fluorouracil
- Fluorouracil + ácido folínico
- FOLFIRINOX (5-FU + AF + oxaliplatina + irinotecano)
- FOLFOX (5-FU + AF + oxaliplatina)
- CAPOX (capecitabina + oxaliplatina)
Terapia Neoadjuvante Total (TNT)
- Indução: QT sistêmica → quimiorradioterapia → cirurgia
- Consolidação: quimiorradioterapia → QT → cirurgia
- Pode ser combinada com RT de curta duração (RAPIDO) ou longa duração
- Indicação: reto médio/baixo, estádios II ou III
- Permite preservação de órgão em respondedores completos
Estudos-chave
- PRODIGE-23: FOLFIRINOX × 6 → QRT → cirurgia → FOLFOX × 6. Aumenta RPc, sobrevida livre de recidiva e SG. Toxicidades graves: neutropenia 45%, fadiga 24%, náuseas/vômitos 15%, diarreia 12%, neuropatia 9%, estomatite 6%
- OPRA: QRT longa + QT consolidação (CAPOX ou FOLFOX × 4 meses) → 54% livres de TME em 3 anos
- PROSPECT: FOLFOX × 6 → cirurgia (omitindo RT em subgrupo); exclui T4, ≥4 linfonodos pélvicos, distância <3 mm da fáscia mesorretal
- RAPIDO: RT curta (5×5 Gy) → QT baseada em oxaliplatina → cirurgia. Menor toxicidade aguda, mas alta recorrência local >5 anos
Quimioterapia ADJUVANTE - Indicações
- Estadio I: NÃO indicada
- Estadio II: apenas alto risco (T4, obstrução/perfuração, margem inadequada, <12 linfonodos, pouco diferenciado, invasão vascular/linfática, invasão perineural)
- Estadio III: padrão de cuidado
- Critérios: ECOG 0-1, expectativa de vida >24 meses, início ideal até 12 semanas após cirurgia
- Duração: 3 a 6 meses
Esquemas adjuvantes
- FOLFOX
- CAPOX (preferencial em estadio III baixo risco - máximo 3 meses)
- FLOX
- Capecitabina (preferencial em idosos >70 anos, ECOG >2, por 6 meses)
- 5-FU + ácido folínico
Importante: Tumores com instabilidade microssatélite/dMMR têm melhor prognóstico — NÃO necessitam adjuvância em estadio II de risco habitual.
Quimioterapia PALIATIVA (1ª linha)
- ECOG 0-1: combinações com fluoropirimidina + oxaliplatina e/ou irinotecano
- FOLFOX
- FOLFIRI
- FOLFOXIRI
- CAPOX
- ECOG 2: capecitabina ou 5-FU + AF (monoterapia)
- Suspeita de deficiência de DPD: irinotecano + oxaliplatina (preferencial)
Medicamentos NÃO preconizados pelo SUS
- Cetuximabe, bevacizumabe, panitumumabe (sem incorporação no SUS)
- Pembrolizumabe (não incorporado em 1ª linha mesmo para MSI-H/dMMR — Portaria SECTICS/MS nº 74/2023)
- Trifluridina/tipiracil, ramucirumabe, aflibercepte, regorafenibe (não avaliados pela CONITEC)
2ª e 3ª linhas
- Pós-oxaliplatina: irinotecano ou monoterapia
- Pós-irinotecano: FOLFOX ou CAPOX (se sem contraindicações)
- Reintrodução do esquema inicial é possível se não houve progressão
Quimioterapia intra-arterial hepática
- Pode ser usada em metástases irressecáveis para conversão
- Sem benefício consistente em sobrevida
- Apenas em programa multidisciplinar especializado
6. MONITORAMENTO E AJUSTES DE DOSE
Conduta por toxicidade
| Medicamento | Conduta |
|---|---|
| Oxaliplatina | Alteração neurológica → reduzir dose em 15-20%; persistência → interromper |
| Irinotecano | Grau 1: manter; Grau 2: ↓ 25 mg/m²; Grau 3: omitir até grau ≤2 e ↓25 mg/m² (semanal) ou 50 mg/m² (bi/trissemanal); Grau 4: omitir até grau ≤2 e ↓50 mg/m². Não iniciar novo ciclo até granulócitos ≥1.500/mm³, plaquetas ≥100.000/mm³ e diarreia resolvida |
| Capecitabina | Grau 1: manter; Grau 2/3: interromper. 1ª recorrência → 75% (grau 3) ou 100% (grau 2); 2ª → 50%; 3ª → interromper definitivamente. Grau 4: interromper, retomar com 50%; 2ª ocorrência → interromper definitivamente |
| Fluorouracila | Manutenção: 10-15 mg/kg/semana, máximo 1 g/semana |
Manejo de efeitos específicos
- Oxaliplatina: avaliação neurológica ativa (sensibilidade, propriocepção, motricidade fina)
- Irinotecano: diarreia tardia (≈1 semana) → loperamida 4-24 mg/dia
- Capecitabina: síndrome mão-pé → interromper, corticoide tópico, emolientes; retomar com redução de dose
Critério RECIST 1.1
| Resposta | Critério |
|---|---|
| Resposta total | Desaparecimento das lesões |
| Resposta parcial | Redução >30% da soma dos diâmetros |
| Doença estável | Redução <30% ou aumento <20% |
| Progressão | Aumento >30% ou nova lesão |
7. ACOMPANHAMENTO PÓS-CIRÚRGICO
| Exame | Pacientes | Periodicidade |
|---|---|---|
| Colonoscopia | Todos | 1 ano após cirurgia; se pólipos alto grau → repetir em 1 ano; se sem pólipos ou baixo grau → 3-5 anos |
| Retossigmoidoscopia + RM reto | Reto pós-ressecção endoscópica/transanal SEM RT | A cada 3-6 meses por 2 anos; depois 6/6 meses até 5 anos |
| Anamnese/exame clínico | Todos exceto cólon estádio I | 3/3 meses por 2 anos; depois 6/6 meses até 5 anos |
| CEA | Estádios II-III | A cada visita por 5 anos. Se elevado → repetir em 1 mês |
| TC tórax/abdome/pelve | Estádios II-III | A cada 6-12 meses por 3 anos; depois anual até 5 anos |
| TC | CEA persistentemente elevado | Confirmar recidiva |
8. POPULAÇÕES ESPECIAIS
Idosos (>70 anos)
- ECOG >2 ou frágeis → capecitabina por 6 meses (preferencial)
- 5-FU por 6 meses possível, mas necessita bomba elastomérica
- Equipe multiprofissional deve incluir geriatra
- Radioterapia definitiva (54 Gy) se não tolerar cirurgia
Pacientes com instabilidade microssatélite (MSI-H/dMMR)
- Melhor prognóstico
- NÃO necessitam adjuvância em estadio II de risco habitual
- Avaliar síndrome de Lynch
- Pembrolizumabe NÃO incorporado mesmo neste subgrupo
Pacientes com metástase peritoneal
- Citorredução cirúrgica se ICP <10 ou possibilidade R0
- HIPEC não preconizada pelo SUS
Pacientes com metástase hepática irressecável
- Ablação térmica (radiofrequência ou micro-ondas) - incorporada em 2024
- Critérios rígidos (até 10 metástases, ≤4 cm cada, ≤50% do fígado)
