V Consenso Brasileiro sobre Helicobacter pylori — Documento de Referência Completo 2025: o que mudou na diretriz

2. CONTEXTO E IMPORTÂNCIA

Por que esta diretriz foi publicada

• Avanço contínuo da resistência à claritromicina no Brasil, tornando imprescindível a atualização das recomendações terapêuticas.
• Necessidade de alinhar as condutas brasileiras às recomendações internacionais mais recentes (Maastricht VI / Toronto / AGA 2024).
• Disponibilidade de novas classes farmacológicas no mercado brasileiro: bloqueadores ácidos competitivos de canal de potássio (PCABs), especificamente o vonoprazana.
• Reconhecimento de que o esquema tríplice clássico com claritromicina (IBP + amoxicilina + claritromicina) já não apresenta taxas de erradicação aceitáveis (≥ 90%) em muitas regiões sem otimização.

O que mudou em relação à versão anterior (IV Consenso Brasileiro, 2018)

• Priorização do esquema quádruplo com bismuto como primeira opção de 1ª linha (antes, a tríplice clássica era a 1ª linha padrão).
• Incorporação formal dos PCABs (vonoprazana) como alternativa preferencial ao IBP em diversos esquemas.
• Valorização da terapia dupla com altas doses de amoxicilina como opção quando bismuto não está disponível.
• Três pilares estratégicos explícitos para superar resistência: bismuto, maior inibição ácida e maior dose de amoxicilina.
• Recomendação de testes de sensibilidade em cenários específicos.
• Inclusão da terapia concomitante como opção de 1ª linha.
• Inclusão da rifabutina como opção de resgate.

3. DEFINIÇÕES E CLASSIFICAÇÕES

3.1 Classes de supressores ácidos mencionadas

3.2 Pilares para superar resistência antibiótica (NOVO)

3.3 Definição operacional de linhas de tratamento

Regra de ouro (repetida duas vezes no documento): NÃO repetir o esquema previamente utilizado.

4. DIAGNÓSTICO

O texto disponível do V Consenso não detalha métodos diagnósticos. As informações abaixo referem-se às recomendações sobre testes de sensibilidade antibiótica, único aspecto diagnóstico abordado neste documento.

4.1 Testes de Sensibilidade Antibiótica — Indicações

Nota para provas: O consenso não proíbe o uso empírico desses esquemas, mas recomenda "idealmente" guiar por sensibilidade. Na prática brasileira, o acesso a testes de sensibilidade ainda é limitado.

5. TRATAMENTO

5.1 PRIMEIRA LINHA — Visão geral hierarquizada

5.2 SEGUNDA LINHA

Regra de ouro: NÃO repetir o esquema usado em 1ª linha.

5.3 TERAPIA DE RESGATE (3ª linha em diante)

Regra de ouro: NÃO repetir esquemas previamente utilizados.

5.4 ALERGIA A PENICILINA

Impossibilidade de uso de amoxicilina — impacta a maioria dos esquemas.

1ª linha em alérgicos a penicilina

2ª linha em alérgicos a penicilina

• Qualquer opção da 1ª linha não empregada anteriormente.
• Terapia tríplice com quinolona + claritromicina por 14 dias (IBP ou PCAB + quinolona + claritromicina).

5.5 DOSES E POSOLOGIAS ESPECÍFICAS MENCIONADAS

Nota: O documento não especifica doses exatas de bismuto, metronidazol, tetraciclina, claritromicina, levofloxacino ou rifabutina. As doses habitualmente empregadas na literatura e nos consensos anteriores são:

5.6 ALGORITMO TERAPÊUTICO PASSO A PASSO

DIAGNÓSTICO DE H. pylori CONFIRMADO
              │
              ▼
     Alergia a penicilina?
        ┌─────┴─────┐
       SIM          NÃO
        │            │
        ▼            ▼
  [Ver esquema     1ª LINHA
   alérgicos]      │
                   ├──► Opção 1 (preferencial): Quádruplo com bismuto
                   │    (IBP/PCAB + bismuto + metronidazol + tetraciclina) 10-14d
                   │
                   ├──► Opção 2: Tríplice otimizada
                   │    (claritromicina + amoxicilina + bismuto e/ou PCAB) 14d
                   │
                   ├──► Opção 3 (sem bismuto): Terapia dupla
                   │    (amoxicilina 3-4g/d + IBP alta dose ou vonoprazan 20mg 2×/d) 14d
                   │
                   └──► Opção 4: Concomitante
                        (IBP/PCAB + amoxicilina + claritromicina + metronidazol) 14d
                            │
                     FALHA TERAPÊUTICA
                            │
                            ▼
                    2ª LINHA (NÃO repetir 1ª linha)
                   ├──► Quádruplo com bismuto (se não usado)
                   ├──► Amoxicilina + levofloxacino + bismuto + IBP/PCAB 14d
                   └──► Terapia dupla alta dose (se não usada)
                            │
                     FALHA TERAPÊUTICA
                            │
                            ▼
               CONSIDERAR TESTE DE SENSIBILIDADE
                            │
                            ▼
                    RESGATE (≥3ª linha)
                   ├──► Quádruplo com bismuto (se não usado)
                   ├──► Rifabutina + amoxicilina + IBP/PCAB 14d
                   └──► Terapia dupla alta dose (se não usada)

6. POPULAÇÕES ESPECIAIS

6.1 Pacientes alérgicos a penicilina

• Esquemas detalhados na seção 5.4.
• Principal limitação: não podem usar amoxicilina, que é a base da maioria dos esquemas.
• O esquema quádruplo com bismuto (metronidazol + tetraciclina) é a opção mais robusta por não conter amoxicilina.
• Terapia dupla com tetraciclina + PCAB é opção exclusiva para alérgicos, não mencionada para população geral.

6.2 Outras populações especiais

O texto disponível do V Consenso não aborda especificamente gestantes, crianças, idosos, imunossuprimidos, pacientes renais ou hepatopatas. Essas informações podem constar na publicação completa prevista para 2026.

TABELA-RESUMO FINAL — Todos os esquemas do V Consenso

Legenda: Bi = bismuto; Metro = metronidazol; Tetra = tetraciclina; Clari = claritromicina; Amoxi = amoxicilina; Levo = levofloxacino; Vono = vonoprazana; Rifa = rifabutina.

Documento gerado para fins de referência educacional em provas de residência médica. Baseado na apresentação preliminar do V Consenso Brasileiro sobre H. pylori (SBAD, novembro/2025). A publicação completa e final está prevista para o 1º semestre de 2026 e poderá conter informações adicionais ou ajustes.