2. CONTEXTO E IMPORTÂNCIA
Por que esta diretriz foi publicada
-
Limitações da nomenclatura anterior (NAFLD/NASH):
- O termo "nonalcoholic" (não alcoólica) é uma definição por exclusão — não descreve afirmativamente a etiologia da doença
- O termo "fatty" (gordurosa) é considerado estigmatizante por 66% dos respondentes
- O termo "nonalcoholic" é considerado estigmatizante por 61% dos respondentes
- 74% dos respondentes consideraram que os termos NAFLD/NASH eram suficientemente falhos para justificar uma mudança de nome
-
Problemas específicos:
- Pacientes com fatores de risco para NAFLD (como DM2) que consomem álcool acima dos limiares estritos de NAFLD não eram adequadamente reconhecidos
- Existem processos biológicos sobrepostos entre NAFLD e doença hepática associada ao álcool (ALD) que não eram contemplados
- A proposta anterior de MAFLD (2020, Eslam et al.) gerou preocupações sobre mistura de etiologias, manutenção do termo "fatty", restrição a 2 fatores de risco metabólicos e permissão de uso mais liberal de álcool
-
Objetivos do processo:
- Desenvolver nomenclatura não estigmatizante
- Criar critérios diagnósticos afirmativos (não por exclusão)
- Preservar dados existentes de história natural, biomarcadores e ensaios clínicos
- Aumentar a conscientização sobre a doença
- Facilitar a identificação de pacientes em risco
O que mudou em relação à versão anterior
A mudança é paradigmática: abandono completo dos termos NAFLD/NASH em favor de uma nova nomenclatura baseada em critérios afirmativos e metabolicamente orientados.
3. DEFINIÇÕES E CLASSIFICAÇÕES
3.1 Termo guarda-chuva: Doença Hepática Esteatótica (Steatotic Liver Disease – SLD)
SLD é o termo abrangente escolhido para englobar todas as etiologias de esteatose hepática. Diagnóstico baseado em esteatose hepática identificada por imagem ou biópsia.
3.2 Subcategorias da SLD
| Subcategoria | Acrônimo | Definição |
|---|---|---|
| Doença hepática esteatótica associada a disfunção metabólica | MASLD | Esteatose hepática + ≥1 fator de risco cardiometabólico (CMRF) + ausência de outras causas discerníveis |
| Esteatohepatite associada a disfunção metabólica | MASH | MASLD com esteatohepatite histológica |
| Doença hepática metabólica e associada ao álcool | MetALD | MASLD + consumo de álcool acima do permitido para MASLD (140–350 g/sem mulheres; 210–420 g/sem homens) |
| Doença hepática associada/relacionada ao álcool | ALD | Consumo de álcool >350 g/sem (mulheres) ou >420 g/sem (homens) |
| SLD criptogênica | Cryptogenic SLD | Esteatose sem CMRFs e sem outra causa identificável |
| SLD de etiologia específica | — | DILI, doenças monogênicas (ex.: deficiência de lipase ácida lisossômica, Wilson, hipobetalipoproteinemia), HCV, desnutrição, doença celíaca, HIV, erros inatos do metabolismo |
3.3 Correspondência de nomenclatura antiga → nova
| Antes (Antiga nomenclatura) | Agora (Nova nomenclatura) |
|---|---|
| NAFLD (Nonalcoholic Fatty Liver Disease) | MASLD (Metabolic Dysfunction–Associated Steatotic Liver Disease) |
| NASH (Nonalcoholic Steatohepatitis) | MASH (Metabolic Dysfunction–Associated Steatohepatitis) |
| NAFL (esteatose simples sem NASH) | MASLD sem MASH |
| NAFLD + ingestão de álcool 20–50 g/dia (mulheres) ou 30–60 g/dia (homens) | MetALD |
| "Manifestação hepática da síndrome metabólica" | Agora formalizado como MASLD |
| NASH cirrhosis | MASH com fibrose avançada/cirrose |
| Lean NASH | Reclassificado como MASLD regular (se CMRFs presentes) ou Cryptogenic SLD |
| Sem equivalente anterior | SLD (termo guarda-chuva) |
3.4 Conceito de MetALD – Continuum
Dentro do MetALD existe um continuum:
- Em uma extremidade: MASLD predominante (disfunção metabólica como principal driver)
- Na outra extremidade: ALD predominante (álcool como principal driver)
- Isso pode variar ao longo do tempo dentro de um mesmo indivíduo
- Não existem ferramentas objetivas suficientemente validadas para determinar a contribuição relativa de MASLD vs. ALD em pacientes com MetALD; depende-se do autorrelato de consumo de álcool
3.5 Limites de consumo de álcool
| Categoria | Mulheres | Homens |
|---|---|---|
| MASLD (permitido) | <140 g/semana (<20 g/dia) | <210 g/semana (<30 g/dia) |
| MetALD | 140–350 g/semana (20–50 g/dia) | 210–420 g/semana (30–60 g/dia) |
| ALD | >350 g/semana (>50 g/dia) | >420 g/semana (>60 g/dia) |
Nota importante: Os limites para MASLD são os mesmos previamente usados para NAFLD (≤20 g/dia mulheres, ≤30 g/dia homens). Binge drinking dentro do limite semanal "permitido" para MASLD pode ser deletério.
4. DIAGNÓSTICO
4.1 Critérios diagnósticos de MASLD
Requisitos:
- Presença de esteatose hepática (por imagem ou biópsia)
- Presença de pelo menos 1 de 5 critérios cardiometabólicos (ver tabela abaixo)
- Ausência de outras causas discerníveis de esteatose
4.1.1 Critérios cardiometabólicos para ADULTOS (pelo menos 1 de 5)
| Critério | Valor de Corte |
|---|---|
| Sobrepeso/Obesidade | IMC ≥25 kg/m² (≥23 na Ásia) OU Circunferência abdominal >94 cm (homens), >80 cm (mulheres) OU equivalente ajustado por etnia |
| Disglicemia | Glicemia de jejum ≥5,6 mmol/L (≥100 mg/dL) OU Glicemia 2h pós-carga ≥7,8 mmol/L (≥140 mg/dL) OU HbA1c ≥5,7% (≥39 mmol/mol) OU Diabetes tipo 2 OU Tratamento para DM2 |
| Hipertensão arterial | PA ≥130/85 mmHg OU Tratamento anti-hipertensivo específico |
| Hipertrigliceridemia | Triglicerídeos plasmáticos ≥1,70 mmol/L (≥150 mg/dL) OU Tratamento hipolipemiante |
| HDL-colesterol baixo | HDL-C ≤1,0 mmol/L (≤40 mg/dL) em homens E ≤1,3 mmol/L (≤50 mg/dL) em mulheres OU Tratamento hipolipemiante |
4.1.2 Critérios cardiometabólicos para CRIANÇAS E ADOLESCENTES (pelo menos 1 de 5)
| Critério | Valor de Corte |
|---|---|
| Sobrepeso/Obesidade | IMC ≥percentil 85 para idade/sexo (z-score IMC ≥+1) OU Circunferência abdominal >percentil 95 OU equivalente ajustado por etnia |
| Disglicemia | Glicemia de jejum ≥5,6 mmol/L (≥100 mg/dL) OU Glicemia ao acaso ≥11,1 mmol/L (≥200 mg/dL) OU Glicemia 2h pós-carga ≥7,8 mmol/L (≥140 mg/dL) OU HbA1c ≥5,7% (≥39 mmol/mol) OU DM2 já diagnosticado/tratado |
| Hipertensão arterial | Idade <13 anos: PA ≥percentil 95 OU ≥130/80 mmHg (o que for menor); Idade ≥13 anos: ≥130/85 mmHg OU Tratamento anti-hipertensivo específico |
| Hipertrigliceridemia | Idade <10 anos: ≥1,15 mmol/L (≥100 mg/dL); Idade ≥10 anos: ≥1,70 mmol/L (≥150 mg/dL) OU Tratamento hipolipemiante |
| HDL-colesterol baixo | HDL-C ≤1,0 mmol/L (≤40 mg/dL) OU Tratamento hipolipemiante |
4.2 Algoritmo diagnóstico de MASLD (passo a passo)
- Identificar esteatose hepática (por imagem ou biópsia) → Diagnóstico de SLD
- O paciente atende a algum dos critérios cardiometabólicos?
- SIM → Ir para passo 3
- NÃO → Ir para passo 4
- Há outras causas de esteatose?
- NÃO → Diagnóstico: MASLD
- SIM → Diagnóstico: Etiologia combinada (ex.: MetALD ou ALD dependendo do consumo de álcool, ou outra combinação etiológica)
- Paciente sem CMRFs: há outras causas de esteatose?
- SIM → SLD de etiologia específica (ex.: DILI, doença monogênica, ALD)
- NÃO → SLD criptogênica
4.3 Situações especiais no diagnóstico
- MASLD possível: Se ausência de CMRFs visíveis, mas o clínico suspeita fortemente de disfunção metabólica → pode-se considerar "possível MASLD" e realizar testes adicionais (HOMA-IR, teste oral de tolerância à glicose). Deixado a critério da equipe clínica.
- SLD criptogênica que evolui: Casos criptogênicos que subsequentemente manifestam CMRFs podem ser reclassificados como MASLD.
- Fibrose avançada/cirrose: Na presença de fibrose avançada ou cirrose, a esteatose pode estar ausente. O diagnóstico de MASLD/MASH com fibrose avançada ou cirrose baseia-se em julgamento clínico considerando CMRFs e ausência de outras etiologias, usando os critérios já estabelecidos para "NASH cirrhosis".
- Coexistência de etiologias: A nomenclatura permite coexistência, ex.: MASLD + hepatite autoimune, MASLD + hepatite viral.
- Estagiamento de doença: O processo não alterou o estagiamento de doença; pode-se descrever, ex.: "MASH com fibrose estágio 3" (F3).
4.4 O papel da esteatohepatite (MASH)
- 95% dos respondentes concordaram que a presença de esteatohepatite tem implicações prognósticas e deve permanecer como uma distinção importante
- 93% concordaram que a "resolução da esteatohepatite" deve continuar sendo endpoint para ensaios clínicos e prática clínica (conforme aprovado por EMA e FDA)
- A definição clínica e histológica de esteatohepatite NÃO foi alterada por este processo
4.5 Critérios NÃO incluídos na definição
- HOMA-IR e insulina de jejum: Não incluídos como critério diagnóstico primário devido à complexidade, custo e variabilidade interlaboratorial. Porém, podem ser usados como testes secundários em pacientes com esteatose sem CMRFs evidentes.
- Diagnóstico de síndrome metabólica per se: Os critérios de MASLD não visam diagnosticar "síndrome metabólica" ou prever eventos cardiovasculares. Visam identificar pacientes com provável resistência insulínica como causa principal da esteatose.
- Variantes genéticas comuns (PNPLA3, TM6SF2, HSD17B13): Não constituem entidade nosológica distinta — são modificadores de doença para MASLD e ALD, diferentemente de variantes raras causativas de doenças monogênicas.
5. TRATAMENTO
Nota: Esta diretriz foca em nomenclatura e definição, NÃO em recomendações terapêuticas específicas. Contudo, as seguintes implicações terapêuticas são relevantes:
5.1 Implicações da nova nomenclatura para tratamento
- A nomenclatura baseada em critérios metabólicos afirmativos facilita a comunicação com o paciente sobre a doença no contexto das anormalidades cardiometabólicas e resistência insulínica
- Permite uma explicação coerente das principais ações terapêuticas tanto da perspectiva hepática quanto holística
- Preservação do conceito de esteatohepatite como endpoint terapêutico: "resolução de MASH" permanece como endpoint aprovável por FDA e EMA
- A designação MASH com estágio de fibrose (ex.: MASH F2, MASH F3) permanece clinicamente relevante para decisões terapêuticas
5.2 Impacto na interpretação de ensaios clínicos
- 98% dos pacientes em coorte europeia de registro NAFLD (LITMUS) preencheram os novos critérios para MASLD → alta concordância com a definição anterior
- Pacientes previamente com NAFLD são agora completamente cobertos por MASLD + possível MASLD
- A manutenção da definição clínica de esteatohepatite garante a validade e generalização de dados prévios de ensaios clínicos e biomarcadores de NASH para MASH
6. POPULAÇÕES ESPECIAIS
6.1 Crianças e adolescentes (Pediatria)
- Critérios cardiometabólicos pediátricos específicos foram definidos (ver tabela na seção 4.1.2)
- Diferenças nos limiares:
- IMC: percentil 85 para idade/sexo (z-score ≥+1)
- Triglicerídeos: limiares diferentes para <10 e ≥10 anos
- PA: limiares diferentes para <13 e ≥13 anos
- HDL-C: limiar único sem distinção por sexo (≤40 mg/dL)
- Glicemia: inclui glicemia ao acaso ≥200 mg/dL (não presente nos critérios adultos)
- 60% dos painelistas pediátricos consideraram o termo "nonalcoholic" estigmatizante para pais/pacientes pediátricos
- 55% consideraram o termo "fatty" estigmatizante em crianças
- 95% concordaram que a definição de NASH é menos útil em crianças devido à menor frequência de balonização de hepatócitos → necessidade de reavaliação das definições de esteatohepatite no contexto pediátrico
- 90% dos painelistas pediátricos estimaram que o termo "metabolic" pode ser confuso no contexto pediátrico, já que erros inatos do metabolismo são referidos como "doença hepática metabólica"
- Em crianças, é imperativo excluir outras causas de esteatose hepática antes de aplicar os critérios diagnósticos de MASLD (doenças genéticas raras do metabolismo podem causar esteatose)
6.2 Pacientes magros ("Lean NASH")
- A mudança de uma definição por exclusão (NAFLD) para uma definição baseada em CMRFs permite a reclassificação racional da maioria dos casos de "lean NASH" na categoria regular de MASLD, desde que os critérios metabólicos estejam presentes
- Pacientes magros sem CMRFs e sem causa identificável → classificados como SLD criptogênica
6.3 Pacientes com consumo de álcool acima dos limiares de MASLD
- Nova categoria MetALD para consumo de 140–350 g/semana (mulheres) / 210–420 g/semana (homens)
- Reconhecimento de que mesmo em consumidores excessivos de álcool, obesidade aumenta a prevalência de cirrose e disglicemia aumenta a gravidade da fibrose
6.4 Diferenças étnicas/regionais
- Os critérios de IMC foram ajustados para populações asiáticas: ≥23 kg/m² (vs. ≥25 kg/m² para outras populações)
- Circunferência abdominal com equivalentes ajustados por etnia
- Os critérios devem ser suficientemente amplos para identificar indivíduos com obesidade e CMRFs no contexto de diferenças regionais/étnicas
APÊNDICE: RESUMO VISUAL DA CLASSIFICAÇÃO
DOENÇA HEPÁTICA ESTEATÓTICA (SLD)
├── MASLD (≥1 CMRF, álcool <20g/dia F, <30g/dia M)
│ └── MASH (com esteatohepatite histológica)
│ └── MASH + Fibrose (F0-F4)
├── MetALD (MASLD + álcool 20-50g/dia F, 30-60g/dia M)
│ ├── MASLD predominante ←→ ALD predominante (continuum)
├── ALD (álcool >50g/dia F, >60g/dia M)
├── SLD de etiologia específica
│ ├── DILI
│ ├── Doenças monogênicas (LALD, Wilson, hipobetalipoproteinemia, EIM)
│ └── Outras (HCV, desnutrição, doença celíaca, HIV)
└── SLD criptogênica (sem CMRF, sem causa identificável)
└── Possível MASLD (considerar HOMA-IR, TOTG)
Nota final: Este documento reflete exclusivamente as recomendações do consenso multissocietário AASLD/EASL/ALEH de 2023 sobre nomenclatura. Não substitui diretrizes de manejo clínico (rastreamento, tratamento farmacológico, indicações de biópsia), que são objetos de documentos separados.
