Surviving Sepsis Campaign: Diretrizes Internacionais para Manejo de Sepse e Choque Séptico em Crianças 2026 2026: o que mudou na diretriz

2. CONTEXTO E IMPORTÂNCIA

Por que esta diretriz foi publicada

• Sepse permanece como causa líder de morbidade, mortalidade e utilização de recursos de saúde em crianças mundialmente
• Identificação precoce e manejo adequado são críticos para otimizar desfechos a curto e longo prazo
• Atualização da primeira diretriz SSC pediátrica específica publicada em 2020

Escopo

• Aplica-se a pacientes de ≥ 37 semanas de gestação ao nascimento até 18 anos
• Engloba lactentes, pré-escolares, escolares e adolescentes
• Cenários: hospital, departamento de emergência ou ambiente de cuidados agudos
• Reconhece variação de recursos entre sistemas de saúde e regiões geográficas

O que mudou em relação à versão 2020

• 61 declarações no total: 5 recomendações fortes, 24 recomendações condicionais, 10 declarações de boa prática clínica (GPS)
• Para 22 questões PICO, não foi possível fazer recomendação; para 7 destas, foram fornecidas declarações "in our practice"
• 20 recomendações novas
• 13 atualizadas por clareza e/ou nova evidência
• 6 revisadas sem alteração
• 22 mantidas por consenso de ausência de nova evidência
• Apenas 3 recomendações baseadas em alta ou moderada certeza de evidência
• Temas de cuidados gerais (profilaxia de úlcera de estresse, TEV, nutrição, ventilação específica de SDRA, transfusão, controle glicêmico, sedação) foram referidos a outras diretrizes específicas

Metodologia

• Metodologia GRADE (Grading of Recommendations, Assessment, Development, and Evaluation)
• Certeza da evidência: alta, moderada, baixa ou muito baixa
• Framework evidence-to-decision (EtD) para formulação de declarações
• Consenso: votação com 75% dos membros e limiar de 80% de concordância
• Tipos de declarações:

3. DEFINIÇÕES E CLASSIFICAÇÕES

Terminologia de Sepse Utilizada na Diretriz

Critérios de Sepse: Evolução Histórica

Critérios IPSCC 2005 (utilizados na maioria dos estudos de base)

• Sepse grave: ≥ 2 critérios de SIRS por idade + infecção invasiva confirmada/suspeita + disfunção cardiovascular OU SDRA OU ≥ 2 disfunções orgânicas não cardiovasculares
• Choque séptico: subconjunto com disfunção cardiovascular (hipotensão, perfusão comprometida incluindo hiperlactatemia > 2x limite superior do normal, e/ou uso de vasopressor)

Critérios Phoenix 2024

• Sepse: infecção com disfunção orgânica potencialmente fatal operacionalizada como disfunção moderada-grave dos sistemas respiratório, cardiovascular, coagulação e/ou neurológico
• Choque séptico: sepse com ≥ 1 ponto de disfunção cardiovascular, indicando:
  • Hipotensão
  • Hiperlactatemia ≥ 5 mmol/L
  • E/ou tratamento com medicação vasoativa

Marcadores de Hiperlactatemia

• Lactato ≥ 2 mmol/L: independentemente associado a mortalidade aumentada
• Lactato > 5 mmol/L: suficiente para critérios de disfunção cardiovascular Phoenix
• Mesmo pequenas elevações de lactato podem indicar perfusão orgânica insuficiente e justificar tratamento para choque séptico

Subfenótipos Reconhecidos

TAMOF (Thrombocytopenia-Associated Multiple Organ Failure)

• Trombocitopenia de início novo + disfunção orgânica progressiva
• Desregulação imune + coagulopatia
• Mediada por: atividade reduzida de ADAMTS-13, atividade elevada de FVW, FVW ultra-grande
• Ocorre em ~8% das crianças com sepse
• Associada a alta mortalidade

Imunoparalisia

• HLA-DR reduzido na superfície de monócitos
• Capacidade reduzida de leucócitos de produzir TNF-α ex vivo
• Neutropenia e linfopenia
• Associada a mortalidade, disfunção orgânica prolongada, infecções nosocomiais

Hiperferritinemia

• Frequentemente definida como > 500 ng/mL
• Hiperferritinemia extrema: > 10.000 ng/mL — associada a gravidade aumentada e mortalidade
• Sobreposição com sHLH, MAS, síndromes de tempestade de citocinas

4. DIAGNÓSTICO

4.1 Triagem e Reconhecimento

Recomendação 1 — Triagem Sistemática para Sepse

• Status: Evidência insuficiente para recomendar triagem sistemática para sepse além dos protocolos clínicos estabelecidos
• Mudança de 2020: atualizada (antes era sugestão fraca a favor de triagem)
• Dados-chave: Único ECR pediátrico com randomização para triagem eletrônica vs. sem triagem mostrou:
  • Sem diferença na mortalidade (RR 2,52; IC95% 0,31-20,38)
  • Sem diferença na progressão para choque séptico (OR ajustado 1,12; IC95% 0,53-2,46)
  • Sem diferença na pontualidade de antibióticos (HR ajustado 0,85; IC95% 0,63-1,16)
• Importante: O painel enfatiza a importância de (a) reconhecimento precoce, (b) necessidade de pesquisa comparativa e (c) estabelecimento de protocolos clínicos de triagem

Recomendação 2 — Programa de Melhoria de Performance

• Recomendação forte, baixa certeza de evidência
• Hospitais devem implementar programa de melhoria de performance com protocolos operacionais padronizados
• Dados: Implementação associada a mortalidade reduzida (RR 0,51; IC95% 0,39-0,66) e menor tempo de internação hospitalar (DM 0,87 dias a menos)
• Pathway clínico para sepse: mortalidade reduzida (RR 0,61; IC95% 0,39-0,95) e menor tempo de internação (DM 36,71 horas a menos)

Recomendação 3 — Lactato Sanguíneo

• Recomendação forte, certeza muito baixa
• Medir lactato sanguíneo como parte da avaliação e manejo iniciais em sepse provável ou choque séptico suspeito
• Amostras arteriais, venosas e capilares mostram associação consistente com mortalidade
• Meta-análise em rede de 2 ECRs em adultos: terapia guiada por lactato associada a menor mortalidade a curto prazo até 90 dias (RR 0,59; IC95% 0,45-0,76)
• Garantir disponibilidade de teste de lactato point-of-care em diversas regiões

Recomendação 4 — Hemoculturas

• GPS (boa prática clínica)
• Obter hemoculturas antes de iniciar antimicrobianos em situações onde isso não atrasa substancialmente a administração

Recomendação 5 — Testes Moleculares

• Evidência insuficiente para recomendar ou contraindicar testes moleculares de rotina para detecção/identificação de patógenos
• Um ECR em neonatos: mortalidade reduzida de 17,8% para 3,2% com PCR multiplex vs. hemocultura tradicional
• Em adultos: ECRs não demonstraram redução consistente na mortalidade
• Preocupações: falso-positivos, custos, variação epidemiológica

4.2 Monitorização Hemodinâmica

Recomendação 25 — Avaliação Clínica

• GPS
• Ressuscitação guiada por avaliação clínica contínua incluindo:
  • Frequência cardíaca
  • Pressão arterial
  • Tempo de enchimento capilar
  • Temperatura de extremidades
  • Qualidade do pulso
  • Nível de consciência
  • Débito urinário
• Na prática do painel: PA (93%), FC (87%), TEC (77%), nível de consciência (71%), débito urinário (69%), qualidade do pulso (48%), temperatura de extremidades (41%)

Recomendação 26 — Alvo de PAM

• Evidência insuficiente para recomendar entre percentil 5 ou 50 para idade

Recomendação 27 — SvcO₂

• Recomendação condicional, certeza muito baixa
• Alvo SvcO₂ ≥ 70% quando acesso venoso central disponível
• 2 ECRs pediátricos (222 pacientes): possível redução de mortalidade (RR 0,48; IC95% 0,22-1,03)
• SvcO₂ idealmente medida de cateter venoso central com ponta próxima ao átrio direito

Recomendação 28 — Monitorização Hemodinâmica Avançada

• Evidência insuficiente para recomendar uso de monitorização hemodinâmica avançada junto com sinais clínicos
• Na prática do painel (71% usam): ecocardiografia/POCUS cardíaco (32%), PiCCO (32%), Doppler aórtico transtorácico/supraesternal (22%)

Recomendação 29 — POCUS Cardíaco e Pulmonar

• Recomendação condicional, baixa certeza
• Sugere-se POCUS cardíaco e pulmonar para guiar ressuscitação se treinamento e recursos locais permitirem
• Meta-análise de 2 ECRs: POCUS associado a menor tempo de reversão de choque (DM 24h menos; IC95% 10,8-37,1h) e menor tempo de UTI (DM 3,6 dias menos; IC95% 1,4-5,9d)
• POCUS alterou a caracterização hemodinâmica em 67% dos casos em um estudo

5. TRATAMENTO

5.1 Terapia Antimicrobiana

Recomendação 6 — Antibiótico no Choque Séptico

• Recomendação forte, certeza muito baixa
• Iniciar antimicrobianos o mais rápido possível, idealmente dentro de 1 hora do reconhecimento de sepse em choque séptico suspeito
• Meta-análise de estudos observacionais: antibiótico < 2h associado a OR 0,51 (IC95% 0,22-1,19) para mortalidade
• Estudo retrospectivo de 19.515 crianças: tanto administração precoce (< 30 min) quanto tardia (> 330 min) ligadas a mortalidade

Recomendação 7 — Antibiótico na Sepse sem Choque

• Recomendação condicional, certeza muito baixa
• Período limitado de investigação rápida e, se a preocupação com sepse for substantiada, iniciar antimicrobianos idealmente dentro de 3 horas
• Período de investigação permite substantiar diagnóstico presuntivo e testar outras causas

Recomendação 8 — Antibiótico em Cenários com Recursos Limitados

• GPS
• Quando avaliação oportuna é difícil e pode haver atraso, considerar antibióticos o mais rápido possível

Recomendação 9 — Espectro Empírico

• GPS
• Terapia empírica de amplo espectro com 1 ou mais antimicrobianos cobrindo todos os patógenos prováveis

Recomendação 10 — Multiterapia em Imunossuprimidos

• Recomendação condicional, certeza muito baixa
• Terapia empírica multidrogas para crianças com imunossupressão e/ou alto risco de patógenos multirresistentes

Recomendação 11 — Infusão Contínua/Estendida de Beta-lactâmicos

• Evidência insuficiente para recomendar rotineiramente infusão contínua/estendida vs. intermitente
• ECRs pediátricos: sem diferença na mortalidade (RR 0,58; IC95% 0,17-2,01)
• Meta-análise em adultos com sepse: pequena redução na mortalidade em 90 dias para infusão contínua (RR 0,91; IC95% 0,85-0,97)
• Diferenças farmacocinéticas ao longo do crescimento infantil e preocupações com viabilidade/estabilidade limitam extrapolação

Recomendação 12 — Descalonamento

• GPS
• Estreitar cobertura antimicrobiana assim que patógeno(s) e susceptibilidades estiverem disponíveis

Recomendação 13 — Sem Patógeno Identificado

• GPS
• Estreitar ou suspender terapia empírica conforme apresentação clínica, sítio de infecção, fatores de risco, melhora clínica — em discussão com infectologista/microbiologista

Recomendação 14 — Procalcitonina

• Recomendação condicional, certeza MODERADA (uma das 3 com certeza ≥ moderada)
• Sugere-se NÃO usar procalcitonina rotineiramente para guiar desescalonamento quando programas eficazes de stewardship estão em vigor
• 2 ECRs (neonatal + pediátrico multicêntrico):
  • Sem diferença na mortalidade (RR 0,52; IC95% 0,20-1,33)
  • Sem diferença na duração de antibióticos (DM 3,85h menos; IC95% -10,93 a +3,24h)
• O valor da procalcitonina depende do contexto e da eficácia da infraestrutura de stewardship

Recomendação 15 — Consultoria de Doenças Infecciosas (com bacteremia)

• Recomendação condicional, certeza muito baixa
• Hospitais devem implementar consultoria de infectologia ou microbiologia de rotina para crianças com infecção de corrente sanguínea documentada
• Meta-análise: mortalidade reduzida (RR 0,51; IC95% 0,28-0,92)

Recomendação 16 — Consultoria de DI (sem bacteremia)

• Evidência insuficiente para recomendar consultoria de rotina

5.2 Controle de Foco

Recomendação 17 — Controle de Foco Emergente

• GPS
• Implementar o mais rápido possível após diagnóstico de infecção passível de procedimento

Recomendação 18 — Remoção de Dispositivo Intravascular

• Recomendação forte, baixa certeza
• Remover dispositivos intravasculares confirmados como fonte após obter outro acesso, dependendo do patógeno e relação risco/benefício

5.3 Fluidoterapia

Recomendação 19 — Choque Séptico COM UTI Disponível

• Recomendação condicional, baixa certeza
• Até 40-60 mL/kg em bolus (10-20 mL/kg por bolus) na primeira hora
• Sobre não administrar bolus

Recomendação 20 — Sepse SEM Hipotensão SEM UTI

• Recomendação FORTE, certeza ALTA (uma das 3 com alta certeza)
• Contra uso de bolus de fluidos — iniciar fluidos de manutenção

Recomendação 21 — Choque Séptico COM Hipotensão SEM UTI

• Recomendação condicional, baixa certeza
• Até 40 mL/kg em bolus (10-20 mL/kg por bolus) na primeira hora

Recomendação 22 — Reavaliação Hemodinâmica

• GPS
• Reavaliar status hemodinâmico após cada bolus
• Titular conforme marcadores clínicos de débito cardíaco
• Descontinuar se choque resolver ou sinais de sobrecarga hídrica

Recomendação 23 — Cristaloides vs. Albumina

• Recomendação condicional, certeza MODERADA
• Cristaloides sobre albumina para ressuscitação inicial
• Considerando custo e outras barreiras da albumina

Recomendação 24 — Cristaloides Balanceados vs. SF 0,9%

• Recomendação condicional, certeza muito baixa
• Cristaloides balanceados/tamponados (Ringer lactato, Hartmann, soluções multieletrolíticas) sobre SF 0,9%
• 5 ECRs pediátricos: sem diferença na mortalidade (RR 1,0; IC95% 0,82-1,22)
• Maior ECR (Índia): menor incidência de LRA nova/progressiva com cristaloides balanceados (21% vs. 33%; RR 0,62; IC95% 0,49-0,80)
• Menor necessidade de TRS com cristaloides balanceados (RR 0,58; IC95% 0,39-0,87)
• Exceções para SF 0,9%: hiponatremia, preocupação com hipertensão intracraniana (infecções do SNC)
• Estudo PRoMPT BOLUS em andamento (8.800 crianças planejadas)

5.4 Drogas Vasoativas

Recomendação 30 — Timing de Início de Vasopressores

• Evidência insuficiente para recomendar início antes ou depois de 40 mL/kg de bolus
• 3 ECRs: sem diferença na mortalidade (RR 0,62; IC95% 0,23-1,69)
• Estudo piloto multicêntrico: mediana de tempo para epinefrina 16 min (grupo precoce) vs. 49 min (grupo padrão); fluido 24h: 0 mL/kg vs. 20 mL/kg
• Na prática: 63% do painel às vezes/frequentemente iniciam vasopressores antes de 40 mL/kg

Recomendação 31 — Epinefrina vs. Norepinefrina como Primeira Linha

• Evidência insuficiente para recomendar uma sobre a outra
• 1 ECR (67 crianças): sem diferença na resolução do choque em 1h (RR 2,0; IC95% 0,54-7,35)
• Estudo de propensity score (231 episódios): epinefrina associada a maior mortalidade em 30 dias vs. norepinefrina (3,7% vs. 0%; diferença 3,7%; IC95% 0,2-7,2%) — mas com confounders importantes
• Preferências gerais: epinefrina para disfunção miocárdica/baixo débito; norepinefrina para aumentar RVS
• Na prática: 57% usam epinefrina como primeira linha, 43% norepinefrina

Recomendação 32 — Via Periférica para Vasopressores

• Recomendação condicional, certeza muito baixa
• Iniciar vasopressores por acesso venoso periférico em vez de atrasar até obter acesso central
• Meta-análise de 6 estudos observacionais (709 crianças): risco reduzido de morte com via periférica (RR 0,45; IC95% 0,3-0,67)
• Risco de extravasamento: 2,5% (IC95% 1,69-4,2%)
• Extravasamento mais frequente em acesso distal (mão)

Recomendação 33 — Vasopressina

• Recomendação condicional, baixa certeza
• Para crianças com choque séptico em altas doses de catecolaminas: adicionar vasopressina OU titular catecolaminas
• Sem consenso sobre limiar ótimo para iniciar vasopressina

Recomendação 34 — Inodilatador

• Evidência insuficiente para recomendar adição de inodilatador na disfunção cardíaca refratária

Recomendação 35 — Angiotensina II

• Evidência insuficiente (nova recomendação)
• Apenas séries de casos/relatos pediátricos
• Na prática: 82% quase nunca usam angiotensina II

Recomendação 36 — Azul de Metileno

• Evidência insuficiente (nova recomendação)
• 1 ECR unicêntrico em neonatos (30 lactentes): melhora mais rápida da PA, sem diferença na mortalidade (66% vs. 60%)
• Na prática: 62% raramente/quase nunca usam

5.5 Ventilação

Recomendação 37 — Intubação no Choque Refratário

• Evidência insuficiente sobre intubação em choque refratário a fluidos e catecolaminas na ausência de insuficiência respiratória

Recomendação 38 — Etomidato

• Recomendação condicional, baixa certeza
• Contra uso de etomidato para intubação de crianças com sepse/choque séptico

Recomendação 39 — Alvo de Oxigenação (NOVA)

• Recomendação condicional, certeza MODERADA
• Após ressuscitação, titular O₂ para alvo conservador (SpO₂ 88-92%) sobre alvo liberal (SpO₂ > 94%)
• Ensaio Oxy-PICU: SpO₂ 88-92% resultou em mais dias vivos sem suporte orgânico em D30
• Menor tempo de ventilação mecânica e menos efeitos adversos com alvos menores
• Exceções/Cautela:
  • Anemia grave, hemoglobinopatias, cardiopatia cianótica
  • Marcadores de dívida tecidual de O₂, baixo débito cardíaco
  • DMOS com disfunção neurológica
  • Fase aguda de ressuscitação (relação risco-benefício pode diferir)
  • Oxímetros podem superestimar em peles mais escuras
• PALICC-2 recomendava SpO₂ 92-97% para SDRA pediátrico, mas pré-datava o estudo Oxy-PICU
• OMS recomenda O₂ se SpO₂ < 90% ou < 94% com sinais de choque/encefalopatia

5.6 Corticosteroides

Recomendação 40 — Choque com Estabilidade Hemodinâmica Restaurável

• Recomendação condicional, baixa certeza
• Contra uso de hidrocortisona IV se estabilidade hemodinâmica puder ser restaurada com fluidos + vasopressores

Recomendação 41 — Choque Refratário

• Evidência insuficiente para recomendar hidrocortisona IV quando instabilidade persiste apesar de fluidos + vasopressores
• Meta-análise recente (45 ECRs, 9.563 pacientes adultos + pediátricos): corticosteroides provavelmente reduzem mortalidade a curto prazo (RR 0,93; IC95% 0,88-0,99) e aumentam reversão de choque em 7 dias (RR 1,24; IC95% 1,11-1,38) — mas sem diferença de mortalidade em crianças especificamente
• Estudos observacionais pediátricos: sinal de possível dano (mortalidade aumentada em vários estudos)
• Grupo corticosteroide: menos dias livres de ventilador (DM -7 dias), maior permanência em UTIP (+5,33 dias) e hospital (+8,35 dias)
• PERSEVERE-II: corticosteroides associados a maior mortalidade em crianças com escore alto
• Importante: Corticosteroides de estresse devem ser administrados para insuficiência adrenal suspeita ou documentada

5.7 Endócrino e Metabólico

Recomendação 42 — Febre

• Evidência insuficiente para recomendar normotermia vs. abordagem permissiva
• Mudança de 2020 (antes: recomendação fraca para ambas abordagens)
• 1 ECR piloto: sem diferenças em mortalidade, duração de ventilação, suporte cardiovascular/renal
• Na prática: 25% sempre e 44% frequentemente tratam febre; 7% quase nunca

Recomendação 43 — Bicarbonato de Sódio (NOVA)

• Evidência insuficiente para acidemia metabólica
• 2 grandes estudos retrospectivos (7.460 crianças): sem associação com mortalidade após ajustes
• Subanalise: bicarbonato associado a menor mortalidade se hipercloremia (Cl > 113) + baixo anion gap (< 6), mas mortalidade aumentada se Cl < 107 e/ou anion gap > 12
• Na prática: 7% sempre, 38% às vezes, 37% raramente usam
• Indicações mais comuns: pH ≤ 7,10, LRA, hipercloremia ≥ 110 mEq/L com instabilidade hemodinâmica

Recomendação 44 — Cálcio

• Evidência insuficiente sobre normalizar calcemia vs. tolerar hipocalcemia

Recomendação 45 — Levotiroxina

• Recomendação condicional, baixa certeza
• Contra uso rotineiro em estado eutireoidiano do doente

5.8 Vitaminas e Suplementos

Recomendação 46 — Vitamina C (Ácido Ascórbico)

• Recomendação condicional, certeza muito baixa
• Contra uso rotineiro
• ECR RESPOND PICU (60 crianças): vitamina C 30 mg/kg IV a cada 6h + tiamina 4 mg/kg IV a cada 12h + hidrocortisona 1 mg/kg IV a cada 6h — sem diferenças em desfechos
• ECR VITACiPS (218 crianças): vitamina C 25 mg/kg IV a cada 6h vs. placebo por 72h — sem diferenças no pSOFA, mortalidade 28 dias, ou reversão de choque

Recomendação 47 — Tiamina (Vitamina B1)

• Recomendação condicional, certeza muito baixa
• Contra uso rotineiro
• Potencial benefício em hiperlactatemia sustentada (sem dados de alta qualidade)
• Considerar reposição em suspeita/documentação de deficiência (desnutrição, doença crônica)

Recomendação 48 — Vitamina D

• Recomendação condicional, certeza muito baixa
• Contra reposição aguda na ausência de insuficiência clínica de vitamina D

5.9 Balanço Hídrico, TRS e Suporte Extracorpóreo

Recomendação 49 — Prevenção de Sobrecarga Hídrica (NOVA)

• GPS
• Razoável considerar medidas para prevenir administração excessiva de fluidos, monitorar ingesta total e considerar remoção ativa de fluidos após estabilidade hemodinâmica
• Monitorar alterações hemodinâmicas para evitar comprometer perfusão
• Na prática: 64% buscam balanço negativo após estabilidade (desmame de vasoativos + melhora perfusão); 31% buscam balanço negativo quando perfusão melhora independente de vasoativos; 58% consideram CRRT/ultrafiltração após tentativa de diuréticos

Recomendação 50 — Hemofiltração de Alto Volume (HVHF)

• Recomendação condicional, baixa certeza
• A favor de HVHF (> 35 mL/kg/h) sobre hemofiltração padrão (≤ 35 mL/kg/h)
• MUDANÇA IMPORTANTE: invertida em relação a 2020 (antes era contra HVHF)
• Meta-análise de 3 ECRs (195 crianças): menor mortalidade (RR 0,58; IC95% 0,34-0,98), menor duração de TRS (DM -1,2 dias)
• Todos os 3 ECRs usaram CVVH; extrapolação para outras modalidades é incerta

Recomendação 51 — Plasmaférese/PLEX para TAMOF

• Evidência insuficiente (sem novos estudos desde 2020)
• Estudo observacional prospectivo (81 crianças): PLEX associado a menor mortalidade 28 dias (aRR 0,45; IC95% 0,23-0,90)
• ECR pequeno (10 crianças): 5/5 sobreviveram com PLEX vs. 1/5 sem
• ASFA: "indicação categoria III" (benefício incerto) para PLEX em sepse com DMOS

Recomendação 52 — Purificação Sanguínea Extracorpórea (NOVA)

• Evidência insuficiente para tecnologias adsortivas

Recomendação 53 — ECMO Venovenoso

• Recomendação condicional, certeza muito baixa
• Para hipóxia refratária apesar de outras terapias

Recomendação 54 — ECMO Venoarterial

• Recomendação condicional, certeza muito baixa
• Terapia de resgate apenas se choque refratário a todos os outros tratamentos

5.10 Terapias Imunes

Recomendação 55 — Desmame de Imunossupressores (NOVA)

• Evidência insuficiente
• Evidência adulta sugere que em transplantados de órgão sólido, continuar imunossupressão pode ser associado a melhores desfechos
• Sem dados pediátricos; decisão individualizada

Recomendação 56 — IVIG

• Recomendação condicional, baixa certeza
• Contra uso rotineiro de IVIG
• Meta-análise de 9 estudos (3.973 neonatos): sem diferença em mortalidade ou incapacidade grave
• IgM-enriquecida: meta-análise de 15 estudos neonatal/pediátrico: OR 0,41 (IC95% 0,32-0,55) para mortalidade — mas inconsistente
• Exceções: imunodeficiências humorais primárias ou comorbidades imunossupressoras com níveis baixos de imunoglobulina documentados

Recomendação 57 — Estimulantes Imunes (NOVA)

• Evidência insuficiente para GM-CSF, interferon-γ ou anti-PD-L1 em leucopenia/imunoparalisia
• Exceto: seguir diretrizes ASCO para G-CSF/GM-CSF em crianças com câncer + neutropenia febril

Recomendação 58 — Terapias Imunossupressoras para Hiperferritinemia (NOVA)

• Evidência insuficiente para anakinra, etoposido, ciclosporina em sepse com hiperferritinemia
• Dados limitados a HLH/MAS em contexto reumatológico/oncológico, não em sepse

5.11 Seguimento de Longo Prazo

Recomendação 59 — Reabilitação Precoce (NOVA)

• Recomendação condicional, certeza muito baixa
• Implementar pacote de reabilitação precoce individualizado durante doença aguda
• Inclui: otimizar conforto, reduzir sedação, prevenir delirium, promover sono, facilitar liberação de ventilador, engajar famílias, mobilização progressiva
• Redução da duração de VM: DM -1 dia (ECR); DM -0,45 dias (observacionais)
• Menor risco de abstinência iatrogênica (RR 0,65; IC95% 0,49-0,87)
• Menor incidência de delirium (RR 0,85; IC95% 0,69-1,03)
• Segurança: eventos adversos em apenas 5% de 1.473 mobilizações

Recomendação 60 — Seguimento Pós-Hospitalar

• Evidência insuficiente para recomendar ou contraindicar seguimento dirigido

Recomendação 61 — Avaliação de Sequelas (NOVA)

• GPS
• Razoável:
  1. Avaliar fatores de risco para morbidade pós-sepse
  2. Educar paciente, família e clínicos sobre sintomas de morbidade pós-sepse
  3. Avaliar sequelas novas de longo prazo após alta hospitalar
• Fatores de risco para morbidade: maior gravidade de doença/disfunção orgânica, hospitalização prolongada, comorbidades crônicas pré-existentes, idade mais avançada (adolescentes), vulnerabilidades sociais
• Em cenários de baixos recursos: desnutrição, educação materna, acesso a água limpa, área rural
• Até 1/3 das crianças que sobrevivem à sepse sofrem sequelas físicas, cognitivas, emocionais e/ou sociais

6. POPULAÇÕES ESPECIAIS

Crianças Imunocomprometidas

• Terapia empírica multidrogas recomendada (Rec. 10)
• Decisão sobre desmame de imunossupressores deve ser individualizada (Rec. 55)
• Exceção IVIG: crianças com imunodeficiências humorais primárias ou baixos níveis de imunoglobulina documentados podem se beneficiar (Rec. 56)
• Crianças com câncer + neutropenia febril: seguir diretrizes ASCO para G-CSF/GM-CSF (Rec. 57)

Cenários com Recursos Limitados (sem UTI disponível)

• Sepse SEM hipotensão: contra bolus de fluidos — iniciar manutenção (Rec. 20 — recomendação FORTE, alta certeza)
• Choque séptico COM hipotensão: até 40 mL/kg em bolus (Rec. 21)
• Antibióticos devem ser dados o mais rápido possível quando avaliação oportuna é difícil (Rec. 8 — GPS)
• POCUS é acessível até em cenários com recursos limitados (Rec. 29)
• HVHF pode não estar disponível em todos os cenários
• PLEX pode não ser acessível
• Participação da família como estratégia custo-efetiva para reabilitação

Neonatos (≥ 37 semanas)

• Incluídos no escopo da diretriz
• Evidências específicas de ECR neonatal para procalcitonina (NeoPIns) e testes moleculares foram consideradas

Cenário Pré-Hospitalar

• Muitas recomendações aplicáveis, mas estudos focados necessários
• Atrasos no acesso a sistemas de saúde podem contribuir para morbidade/mortalidade, especialmente em cenários de baixos recursos

ALGORITMO RESUMIDO DE RESSUSCITAÇÃO INICIAL (Figura 2)

Passo 1: Reconhecimento

• Criança agudamente doente com suspeita de infecção
• Avaliar marcadores clínicos hemodinâmicos (GPS)
• Medir lactato (recomendação forte)
• Obter hemoculturas (GPS)

Passo 2: Antibioticoterapia

• Choque séptico suspeito: antimicrobianos em até 1 hora (forte)
• Sepse provável sem choque: investigação rápida → antimicrobianos em até 3 horas se sepse confirmada (condicional)

Passo 3: Fluidoterapia

• COM UTI disponível: até 40-60 mL/kg em bolus (10-20 mL/kg/bolus) na 1ª hora (condicional)
• SEM UTI + sem hipotensão: NÃO fazer bolus → manutenção (forte)
• SEM UTI + com hipotensão: até 40 mL/kg em bolus (condicional)
• Reavaliar após CADA bolus (GPS)
• Cristaloides balanceados preferidos (condicional)
• Descontinuar se choque resolver ou sobrecarga hídrica

Passo 4: Vasopressores

• Se choque persiste apesar de fluidos
• Iniciar por via periférica se CVC não disponível (condicional)
• Epinefrina ou norepinefrina (sem preferência)
• Considerar POCUS para guiar (condicional)
• Alvo SvcO₂ ≥ 70% se CVC disponível (condicional)

Passo 5: Choque Refratário

• Considerar vasopressina (condicional)
• Considerar hidrocortisona (evidência insuficiente — individualizar)
• Considerar ECMO VA como resgate final (condicional)

Passo 6: Pós-Ressuscitação

• SpO₂ alvo 88-92% (condicional, certeza moderada)
• Monitorar balanço hídrico / prevenir sobrecarga (GPS)
• Reabilitação precoce (condicional)
• Avaliar necessidade de HVHF se TRS indicado (condicional)