2. CONTEXTO E IMPORTÂNCIA
Por que esta diretriz foi publicada
- A deficiência de vitamina D é um dos distúrbios nutricionais mais frequentes no mundo, com estimativa de 1 bilhão de pessoas com insuficiência ou deficiência.
- No Brasil, apesar de adequada exposição solar na maioria do território, a hipovitaminose D é problema comum, acometendo crianças e adolescentes, não apenas idosos.
- A maior disponibilidade da dosagem sérica de vitamina D, a comercialização de produtos de suplementação e a divulgação sobre efeitos extra-esqueléticos gerou aumento considerável de solicitações de dosagem e prescrições de suplementação — caracterizando uma "pandemia" de hipovitaminose D.
- Atualização necessária do documento de 2016 da SBP com novas evidências e consensos publicados até 2024.
O que mudou em relação à versão anterior (2016)
- Incorporação das recomendações do Consenso 2024 da Endocrine Society (Demay et al.) e do Consensus Statement 2024 (Giustina et al.).
- Novas doses de prevenção para crianças de 1-18 anos: 600 a 1200 UI/dia (antes a referência era 600 UI/dia).
- Doses para grupos de risco agora definidas em faixa: 1200-1800 UI/dia.
- Reforço de que triagem universal NÃO é recomendada — apenas para grupos de risco.
- Recomendação explícita da Endocrine Society 2024 de suplementação empírica para crianças e adolescentes saudáveis de 1-18 anos, sem necessidade de dosagem prévia.
- Atualização das preparações comerciais de vitamina D disponíveis no mercado brasileiro.
- Reforço sobre não recomendar exposição solar sem proteção como medida de prevenção.
- Fototerapia neonatal não influencia níveis de vitamina D (lâmpadas não emitem UVB).
3. DEFINIÇÕES E CLASSIFICAÇÕES
3.1 Definição de Vitamina D
- Conceitualmente é um pró-hormônio (secosteroide), embora seja definida como vitamina.
- Papel fundamental na homeostasia do cálcio e fósforo e no metabolismo ósseo.
3.2 Formas da Vitamina D
| Forma | Origem | Fonte |
|---|
| Ergocalciferol (Vitamina D2) | Plantas e fungos (irradiação do ergosterol) | Dieta (absorção no duodeno e jejuno) |
| Colecalciferol (Vitamina D3) | Fontes animais (peixes gordurosos, vísceras) e síntese cutânea | Ação fotoquímica dos raios UVB (290-315 nm) nos queratinócitos e fibroblastos, convertendo 7-deidrocolesterol → pré-vitamina D3 → colecalciferol |
- As duas formas (D2 e D3) são equivalentes do ponto de vista biológico.
- Se houver exposição excessiva aos raios UVB, o organismo converte 7-deidrocolesterol em metabólitos inativos (lumisterol e taquisterol), impedindo intoxicação.
3.3 Metabolismo da Vitamina D
| Etapa | Local | Enzima | Produto |
|---|
| 1ª hidroxilação | Fígado | 25-hidroxilase | Calcidiol / Calcifediol — 25(OH)vitamina D (forma de depósito; meia-vida 2-3 semanas) |
| 2ª hidroxilação | Rins | 1-alfa-hidroxilase | Calcitriol — 1,25(OH)₂vitamina D (forma metabolicamente ativa; meia-vida ~4 horas) |
- Transporte: pela proteína ligadora da vitamina D (DBP / transcalciferrina).
3.4 Classificação do Status de Vitamina D
Critérios comparativos (25-OH-vitamina D em ng/mL) — 1 ng/mL = 2,5 nmol/L
| Diagnóstico | AAP (2008) | Endocrine Society CPG (2011) | Global Consensus Rickets (2016) |
|---|
| Suficiência | 21-100 | 30-100 | >20 |
| Insuficiência | 16-20 | 21-29 | 12-20 |
| Deficiência | <15 | <20 | <12 |
| Toxicidade | >150 | >100 | >100 |
- SBEM (Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia): recomenda 25(OH)vitamina D entre 30 e 60 ng/mL para grupos de risco (raquitismo, osteoporose, hiperparatireoidismo secundário, DII, DRC).
- Não existe consenso sobre os pontos de corte.
- A definição de hipovitaminose D pode variar de < 12 a < 20 ng/mL dependendo do critério adotado.
3.5 Estágios Bioquímicos da Hipovitaminose D
| Exame | Estágio 1 | Estágio 2 | Estágio 3 |
|---|
| Cálcio sérico | Normal ou ↓ | Normal ou ↓ | ↓↓ |
| Fósforo sérico | Normal ou ↓ | ↓ | ↓↓ |
| Fosfatase alcalina | ↑ | ↑↑ | ↑↑↑ |
| PTH | ↑ | ↑↑ | ↑↑↑ |
| 25-OH-vitamina D | ↓ | ↓↓ | ↓↓↓ |
4. DIAGNÓSTICO
4.1 Exame Indicado para Avaliação
- 25(OH)vitamina D (calcidiol/calcifediol): forma mais abundante, de depósito, meia-vida 2-3 semanas.
- O ensaio deve dosar tanto a 25(OH)vitamina D2 quanto a 25(OH)vitamina D3.
4.2 Exame NÃO Indicado para Triagem
- 1,25(OH)₂vitamina D (calcitriol) NÃO avalia o estado nutricional da vitamina D porque:
- Meia-vida curta (~4 horas)
- Circula em pequena quantidade
- Sofre interferência do PTH em resposta a flutuações da calcemia
- Pode ter níveis normais ou elevados mesmo na vigência de hipovitaminose D
4.3 Métodos Laboratoriais
| Método | Características |
|---|
| LC-MS (cromatografia líquida acoplada à espectrometria de massa em tandem) | Padrão-ouro; caro e laborioso |
| Imunoensaios e quimioluminescência com anticorpos monoclonais | Mais utilizados na prática; automatizados, rápidos, menor custo; menor acurácia com variabilidade entre laboratórios e ensaios |
Fatores que interferem na variabilidade dos ensaios:
- Ensaios que dosam preferencialmente derivados de D3
- Reação cruzada com metabólitos inativos (ex.: 24,25(OH)vitamina D)
- Problemas com ligação do anticorpo
- Polimorfismos do CYP27B1 (gene da 1-alfa-hidroxilase)
- Polimorfismos da DBP
Fatores que influenciam os níveis populacionais de 25(OH)vitamina D:
- Estação do ano, latitude, redução de exposição UVB, pigmentação da pele, IMC, sexo, idade, nível de atividade física, uso de suplementos, alimentos fortificados.
4.4 Triagem — Indicações
- NÃO se recomenda triagem universal.
- Triagem apenas para grupos de risco:
- Exposição solar insuficiente
- Prematuridade
- Síndromes de má absorção intestinal
- Hepatopatia / Nefropatia
- Dieta vegetariana/vegana
- Obesidade
- Histórico de hipovitaminose D na gestação
- Uso de medicamentos associados (anticonvulsivantes, corticoides, cetoconazol, etc.)
4.5 Avaliação Bioquímica Complementar
- Quando 25(OH)vitamina D < 20 ng/mL: investigar raquitismo solicitando:
- Cálcio
- Fósforo
- Magnésio
- Fosfatase alcalina
- Proteínas totais e frações
- PTH
4.6 Estudo Radiológico
- Indicado quando achados clínicos e laboratoriais sugiram raquitismo.
- Radiografias: mãos e punhos ou joelhos (AP); tórax (PA e P).
- Achados radiológicos do raquitismo:
- Alargamento das metáfises com perda de contornos (principalmente punhos e tornozelos)
- Alargamento das junções costocondrais
- Fraturas em "galho verde"
- Geno varo ou geno valgo
- Deformidades torácicas
5. TRATAMENTO
5.1 Indicações de Tratamento
- Todos os pacientes com deficiência de vitamina D, sintomáticos ou não.
- Pacientes com insuficiência: podem ser tratados se pertencerem a grupos de risco e se medidas gerais (dieta, atividades ao ar livre) não forem viáveis.
5.2 Formulação de Escolha
| Formulação | Indicação |
|---|
| Colecalciferol (vitamina D3) | 1ª escolha — mais ativo que ergocalciferol; melhor avaliação da resposta terapêutica (alguns ensaios dosam apenas D3) |
| Ergocalciferol (vitamina D2) | Alternativa; menor atividade; pode não ser detectado por alguns ensaios |
| Calcitriol (1,25(OH)₂vitamina D) | Situações excepcionais: hipoparatireoidismo, IRC, raquitismo dependente de vitamina D tipo 1 ou 2, má absorção intestinal grave |
| Calcifediol (25(OH)vitamina D) | Hepatopatia crônica, má absorção intestinal, deficiência da 25-hidroxilase por variante patogênica do CYP2R1 |
5.3 Orientações Gerais do Tratamento
| Aspecto | Orientação |
|---|
| Apresentação | Cápsulas, comprimidos, gotas. Existem formulações com cálcio e multivitamínicos contendo colecalciferol (considerar ao prescrever) |
| Via de administração | Oral é a 1ª escolha; parenteral se impossibilidade de via oral (ex.: má absorção grave) |
| Frequência | Uso diário; ou semanal se houver baixa adesão |
| Refeição | A qualquer hora do dia, independente da refeição |
| Armazenamento | Temperatura ambiente, protegido de luz e umidade |
| Alergias | Alguns produtos podem conter vestígios de trigo, centeio, cevada, aveia, amendoim, nozes, castanhas, macadâmias, pistache, crustáceos, peixes e ovos |
5.4 Esquemas Terapêuticos — Dose Terapêutica + Manutenção
A) Global Consensus Recommendations on Prevention and Management of Nutritional Rickets (2016)
(Indicadas especificamente para raquitismo nutricional)
| Faixa etária | Dose terapêutica diária | Duração | Dose de manutenção |
|---|
| < 3 meses | 2.000 UI/dia | 12 semanas | 400 UI/dia |
| 3-12 meses | 2.000 UI/dia | 12 semanas | 400 UI/dia |
| 1-12 anos | 3.000-6.000 UI/dia | 12 semanas | 600 UI/dia |
| > 12 anos | 6.000 UI/dia | 12 semanas | 600 UI/dia |
Nota: Não há recomendação específica sobre doses semanais neste consenso.
B) Endocrine Society Clinical Practice Guideline (2011)
| Faixa etária | Dose terapêutica diária | Dose terapêutica semanal | Duração | Dose de manutenção |
|---|
| < 1 ano | 2.000 UI/dia | 50.000 UI/semana | 6 semanas | 400-1.000 UI/dia |
| 1-18 anos | 2.000 UI/dia | 50.000 UI/semana | 6 semanas | 600-1.000 UI/dia |
| > 18 anos | 6.000 UI/dia | 50.000 UI/semana | 6 semanas | 1.500-2.000 UI/dia |
C) American Academy of Pediatrics (2008)
| Faixa etária | Dose terapêutica diária | Duração | Dose de manutenção |
|---|
| < 1 mês | 1.000 UI/dia | 8-12 semanas | Pelo menos 400 UI/dia |
| 1-12 meses | 1.000-5.000 UI/dia | 8-12 semanas | Pelo menos 600 UI/dia |
| > 12 meses | 5.000 UI/dia | 8-12 semanas | Pelo menos 600 UI/dia |
Nota: Não há recomendação específica sobre doses semanais neste guideline.
Etapa de manutenção: inicia-se após 25(OH)vitamina D > 30 ng/mL.
5.5 Stoss-Therapy (Terapia com Doses Elevadas)
- Definição: Administração de doses elevadas de vitamina D, VO ou IM, por curtos períodos; repetir se necessário a cada 3 meses.
- Indicação: Uso excepcional.
- Cuidados: Risco de intoxicação por propilenoglicol quando se usar soluções orais que contenham esse produto.
- Nota: A não disponibilidade da vitamina D para uso intramuscular faz com que a stoss-therapy seja mais prescrita por VO.
| Faixa etária | Dose stoss | Manutenção |
|---|
| < 3 meses | NÃO usar stoss-therapy | — |
| 3-12 meses | 50.000 UI, VO, dose única | 400 UI/dia |
| 12 meses - 12 anos | 150.000 UI, VO, dose única | 600 UI/dia |
| > 12 anos | 300.000 UI, VO, dose única | 600 UI/dia |
5.6 Suplementação de Cálcio
Indicações:
- Pacientes com diagnóstico de raquitismo.
- Pacientes com ingestão de cálcio insuficiente.
Dose: 500 mg/dia de cálcio elementar, VO, 8/8 horas, por 2 a 4 semanas (reavaliar necessidade de manutenção).
| Preparação | Equivalência | Indicação Especial | Posologia |
|---|
| Carbonato de cálcio | 1 g = 400 mg de cálcio elementar | Uso geral; ingerir junto com refeições para otimizar absorção | 500 mg/dia de Ca elementar, VO, 8/8h |
| Citrato de cálcio | 1 g = 211 mg de cálcio elementar | Pacientes com acloridria ou em uso de IBP; melhor absorção e menos efeitos adversos | 500 mg/dia de Ca elementar, VO, 8/8h |
| Gluconato de cálcio (EV) | 1 g = 90 mg de cálcio elementar | Apenas em tetania ou convulsão | 10-20 mg/kg/dose, EV lento, em 5-15 minutos |
Alternativa: Calcular a ingesta habitual do paciente e suplementar a dose faltante.
5.7 Monitoramento
No raquitismo nutricional:
- 25(OH)vitamina D a cada 3 meses até atingir > 20 ou 30 ng/mL.
- Se alteração bioquímica ou raquitismo na avaliação inicial, solicitar trimestralmente: cálcio, fósforo, magnésio, fosfatase alcalina, PTH.
- Radiografia de mãos/punhos ou joelhos: 1 a 3 meses após início do tratamento para monitorar resolução das lesões.
No indivíduo saudável em prevenção (doses ≤ 2000 UI/dia):
- Dosagem rotineira de 25(OH)vitamina D é desnecessária.
- Se suspeita de não adesão: dosar 25(OH)vitamina D 8 a 12 semanas após início da suplementação.
Em pacientes com fatores de risco:
- Dosagem periódica de vitamina D conforme protocolos específicos de cada condição (cirurgia bariátrica, anticonvulsivantes, bisfosfonatos, corticoides, doença celíaca).
6. POPULAÇÕES ESPECIAIS
6.1 Grupos de Risco e Mecanismos
| Grupo de risco / Causa | Mecanismo da deficiência |
|---|
| Gestantes com hipovitaminose D | Diminuição da transferência materno-fetal |
| Prematuridade | Diminuição da transferência materno-fetal (menos tempo de acúmulo de depósitos placentários) |
| Exposição solar inadequada, pele escura, protetor solar, roupas cobrindo corpo, poluição, latitude >35-40° | Diminuição da síntese cutânea |
| Aleitamento materno exclusivo | Diminuição da ingesta (leite materno: 20-50 UI/L) |
| Lactentes que ingerem < 1 L/dia de fórmula fortificada | Diminuição da ingesta |
| Dieta pobre em vitamina D / vegetariana / vegana | Diminuição da ingesta |
| Síndromes de má absorção (doença celíaca, DII, fibrose cística, síndrome do intestino curto, cirurgia bariátrica) | Diminuição da absorção intestinal |
| Hepatopatia crônica | Diminuição da síntese (25-hidroxilação) |
| Nefropatia crônica | Diminuição da síntese (1-alfa-hidroxilação) |
| Obesidade | Sequestro da vitamina D no tecido adiposo |
| Medicamentos: fenobarbital, fenitoína, carbamazepina, oxcarbazepina, primidona, corticoides, cetoconazol, ritonavir, colestiramina, orlistate, rifampicina, espironolactona, nifedipina | Mecanismos variados: diminuição da absorção e/ou aumento da degradação |
6.2 Causas Genéticas (Incomuns)
| Causa genética | Gene | Mecanismo |
|---|
| Deficiência da 25-hidroxilase | CYP2R1 (variante inativadora / perda de função) | Comprometimento da 1ª hidroxilação hepática |
| Deficiência da 1-alfa-hidroxilase | CYP27B1 (variante inativadora / perda de função) | Comprometimento da 2ª hidroxilação renal |
| Resistência à ação da vitamina D | VDR (variante inativadora / perda de função) | Receptor inativo |
6.3 Lactentes em Aleitamento Materno Exclusivo
- Grupo particularmente vulnerável; leite materno contém apenas 20-50 UI/L de vitamina D.
- Risco maior se: prematuros, filhos de mães com hipovitaminose D gestacional, pele escura.
6.4 Prematuros
- Menor tempo de acúmulo de depósitos transferidos da mãe pela placenta.
- Grupo de risco para hipovitaminose D.
6.5 Adolescentes (9-18 anos)
- Período de crescimento acelerado do esqueleto → particularmente vulneráveis.
6.6 Obesos
- A gordura corporal sequestra as vitaminas lipossolúveis.
- Recomendação de doses de prevenção mais altas: 1200-1800 UI/dia.
6.7 Recém-nascidos em Fototerapia
- A fototerapia prescrita para icterícia neonatal NÃO influencia os níveis séricos de vitamina D, pois as lâmpadas não emitem raios UVB.
6.8 Situações de Risco Aumentado para Intoxicação
- Doenças granulomatosas (tuberculose, infecções fúngicas crônicas)
- Alguns linfomas
- Síndrome de Williams
- Uso de vitaminas manipuladas (risco de erro de dose)
7. PREVENÇÃO DA HIPOVITAMINOSE D
7.1 Princípios Gerais
- A prevenção inicia na gestação (pré-natal) e continua até os 18 anos.
- Colecalciferol (D3) é o suplemento de escolha.
- O Consenso 2024 da Endocrine Society recomenda suplementação empírica para crianças e adolescentes saudáveis de 1-18 anos, sem fatores de risco, para prevenir raquitismo nutricional e potencialmente diminuir o risco de infecções respiratórias.
- Exposição solar sem proteção NÃO é recomendada (SBP + Sociedade Brasileira de Dermatologia) pelo risco de fotoenvelhecimento e câncer de pele.
7.2 Doses de Prevenção
| Grupo | Colecalciferol (vitamina D3) |
|---|
| Crianças < 1 ano | 400 UI/dia |
| Crianças e adolescentes 1-18 anos | 600-1.200 UI/dia |
| Crianças com fatores de risco (dieta vegetariana/vegana, obesidade, hepatopatia, nefropatia crônica, má absorção intestinal, medicamentos como anticonvulsivantes, corticoides, cetoconazol, rifampicina) | 1.200-1.800 UI/dia (ajustar de acordo com cada condição) |
Observação: 400 UI = 10 mcg
8. INTOXICAÇÃO PELA VITAMINA D
8.1 Critérios Diagnósticos
- 25(OH)vitamina D > 150 ng/mL + hipercalcemia + hipercalciúria + supressão do PTH.
8.2 Manifestações Clínicas
Decorrentes de hipercalcemia e hipercalciúria:
- Anorexia, náusea, vômito, dor abdominal
- Poliúria, polidipsia
- Constipação intestinal
- Calcificação ectópica, nefrolitíase
- Fraqueza e confusão mental
8.3 Tratamento da Intoxicação
- Suspensão da reposição de vitamina D
- Hidratação venosa
- Diuréticos de alça
- Bisfosfonatos
- Corticoides
9. FONTES ALIMENTARES DE VITAMINA D
| Alimento | Vitamina D (1 μg = 40 UI) |
|---|
| Óleo de fígado de bacalhau (1 colher de chá) | 400-1.000 UI |
| Salmão selvagem (100 g) | 600-1.000 UI |
| Sardinha enlatada (100 g) | 300 UI |
| Atum (90 g) | 230 UI |
| Salmão de fazenda/piscicultura (100 g) | 100-250 UI |
| Iogurte (100 g) | 90 UI |
| Fígado de boi (100 g) | 50 UI |
| Fórmulas lácteas fortificadas (1 litro) | 400 UI |
| Leite de vaca (1 litro) | 40 UI |
| Gema de ovo (1 unidade) | 25 UI |
| Leite materno (1 litro) | 20-50 UI |
- Aproximadamente 90% da vitamina D é proveniente da síntese cutânea e menos de 10% de fontes alimentares.
- As fontes alimentares NÃO conseguem suprir as necessidades de vitamina D.
10. MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS DA HIPOVITAMINOSE D
Formas leves a moderadas:
- Assintomática
- Atraso do crescimento e desenvolvimento
- Irritabilidade
- Dores ósseas
Formas graves (Raquitismo):
- Atraso da erupção dentária
- Irritabilidade e sudorese
- Alterações dentárias
- Fronte olímpica
- Atraso no fechamento das fontanelas
- Crânio tabes
- Rosário raquítico (alargamento das junções costocondrais)
- Alargamento de punhos e tornozelos (alargamento das metáfises)
- Sulco de Harrison (atrofia diafragmática)
- Deformidade de membros inferiores (geno varo, geno valgo)
Alterações bioquímicas:
- Hipocalcemia, hipofosfatemia, hiperfosfatasemia, elevação do PTH
14. PREPARAÇÕES COMERCIAIS DE VITAMINA D (COLECALCIFEROL) NO BRASIL
| Produto | Apresentações disponíveis |
|---|
| Addera D3® (Farmasa) | Gotas: 400, 1.000 ou 2.000 UI/gota; Cápsulas/comp: 1.000, 2.000, 5.000, 7.000, 14.000, 50.000 UI |
| Alta D® (Eurofarma) | Gotas: 500 UI/gota; Cápsulas: 2.000, 7.000, 15.000, 50.000 UI |
| DePura® / DePura Kids® (Sanofi) | Gotas: 500 UI/gota; Comp: 1.000, 2.000, 7.000, 50.000 UI |
| Doranguitos® (Brasterápica) | Comp mastigáveis: 200 UI |
| DoseD® / DoseDMelt® (Aché) | Gotas: 200 UI/gota; Comp mastigáveis: 200 UI |
| Doss® (Biolab) | Gotas: 1.000 UI/gota; Cápsulas: 1.000, 2.000, 7.000, 15.000, 50.000 UI |
| DPrev® (Myralis) | Gotas: 400, 600 ou 1.000 UI/gota; Comp: 1.000-100.000 UI; Cápsulas: 1.000-50.000 UI |
| Excevit® (Gallia) | Gotas: 200 UI/gota |
| FontD® (União Química) | Gotas: 200 UI/gota; Cápsulas: 200 UI; Comp: 2.000-50.000 UI |
| Maxxi D3® (Myralis) | Gotas: 200 UI/gota |
| Ohde (Momenta) | Cápsulas/comp: 1.000-50.000 UI |
| SanyD® (Aché) | Gotas: 200 UI/gota; Comp: 1.000-50.000 UI |
| SupraD® / SupraD Max (Hertz) | Gotas: 200 UI/gota; SupraD Max: 2.000 UI/gota |
| Vitax D3® (Arese) | Gotas: 200 UI/gota; Cápsulas: 200 UI |
| ViterSol D® (Marjan) | Gotas: 200 UI/gota; Cápsulas: 200 UI |
15. SÍTIOS DE AÇÃO DA VITAMINA D
| Sítio | Ação |
|---|
| Intestino delgado | Aumenta absorção intestinal de cálcio e fósforo |
| Ossos | Promove formação do osso endocondral; estimula proliferação e diferenciação dos condrócitos; mineralização da matriz óssea |
| Rins | Aumenta reabsorção tubular renal de cálcio |
| Outros | Regulação de >1.000 genes; possíveis ações extra-esqueléticas (imunológica, metabólica, cardiovascular, neuropsiquiátrica, oncológica) |
Associações extra-esqueléticas sugeridas (estudos epidemiológicos):
Diabetes melito, pré-diabetes, asma brônquica, infecções respiratórias, tuberculose, dermatite atópica, alergia alimentar, DII, artrite reumatoide, doença cardiovascular, esquizofrenia, depressão, neoplasias (mama, próstata, pâncreas, cólon).
Documento gerado a partir do Documento Científico nº 181 da SBP, de 25 de novembro de 2024. Para uso como referência clínica e educacional em provas de residência médica.
