AHA/ASA 2026 para Manejo Precoce do AVC Isquêmico Agudo 2026: o que mudou na diretriz

2. CONTEXTO E IMPORTÂNCIA

Por que foi publicada

• Incorporar evidências recentes (2018-março/2025)
• Cobrir todo o curso da avaliação emergencial e manejo precoce do AVCi
• Substituir guidelines de 2018 e atualização 2019

Principais mudanças vs. versão anterior

1. Tenecteplase posicionada como alternativa equivalente à alteplase
2. Unidades Móveis de AVC (MSU) recomendadas onde disponíveis
3. EVT expandida para core isquêmico maior (ASPECTS 3-5)
4. EVT em pediatria pela primeira vez
5. EVT na oclusão de artéria basilar (NIHSS ≥10) até 24h
6. Controle glicêmico intensivo (80-130 mg/dL) NÃO recomendado
7. Redução intensiva de PA (<140 mmHg) após EVT é prejudicial
8. DAPT preferível à trombólise em déficits leves não incapacitantes
9. Argatroban/eptifibatida adjuvantes à trombólise NÃO recomendados
10. Janela estendida (4,5-9h e wake-up) com imagem avançada

3. DEFINIÇÕES E CLASSIFICAÇÕES

Tipos de Hospitais (Sistemas de Cuidado de AVC)

Escalas Importantes

• NIHSS: Escala primária para gravidade
• ASPECTS: 0-10, avaliação de isquemia precoce em TC (anterior)
• PC-ASPECTS: 0-10, posterior (ponte=2pts, mesencéfalo=2pts, tálamos=1pt cada, occipital=1pt cada, cerebelo=1pt cada)
• mRS: 0-6 incapacidade funcional
• mTICI: Reperfusão (2b/2c/3 = sucesso)
• ABCD2: Risco AIT (≥4 = alto risco)

Definições de Déficits Incapacitantes vs Não Incapacitantes (PRISMS)

Tipicamente INCAPACITANTES:

• Hemianopsia completa (≥2 NIHSS visão)
• Afasia grave (≥2 NIHSS linguagem)
• Hemi-negligência grave (≥2)
• Qualquer fraqueza limitando esforço contra gravidade (≥2 NIHSS motor)

Podem NÃO ser incapacitantes:

• Afasia leve isolada
• Paralisia facial isolada
• Fraqueza cortical leve em mão (especialmente não dominante)
• Perda hemissensorial isolada
• Hemiataxia leve (consegue andar)

Critérios de Imagem - Janela Estendida de Trombólise

4. DIAGNÓSTICO

Avaliação Inicial

Imagem cerebral emergencial (NCCT ou MRI):

• Objetivo: excluir hemorragia, avaliar burden isquêmico (ASPECTS)
• Meta: porta-imagem ≤25 minutos
• CTA/CTP não deve atrasar para aguardar creatinina sérica

Avaliação Vascular (para EVT)

• CT/CTA ou MRI/MRA do pescoço e intracraniano em até 24h da última vez bem
• Pediatria: MRI/MRA preferível; CT/CTA se MRI indisponível em ≤25min

Testes Diagnósticos Adicionais

• Glicemia: obrigatória antes da trombólise
• ECG basal: recomendado, mas não atrasar trombólise/EVT
• Troponina basal: recomendada, mas não atrasar

Algoritmo Diagnóstico Resumido

1. EMS triage → notificação prévia hospital
2. Imediato: NIHSS, glicemia, NCCT/MRI
3. Se candidato a EVT: CTA/MRA
4. Se janela estendida: CTP/PWI-DWI
5. Decisão: Trombólise (≤4,5h) ± EVT (≤24h)

5. TRATAMENTO

5.1 Manejo Pré-Hospitalar

• Notificação prévia ao hospital receptor (Classe 1)
• NÃO usar: nitroglicerina transdérmica (potencialmente prejudicial)
• NÃO recomendar: RIC (remote ischemic conditioning) com braçadeira
• NÃO recomendar: controle intensivo de PA no campo (alvo 130-140 mmHg sistólica)

5.2 Manejo Hemodinâmico

Pressão Arterial

Antes da trombólise IV:

• Reduzir PA para <185/110 mmHg antes de iniciar

Antes/durante EVT (sem trombólise):

• Manter PA ≤185/110 mmHg

Após trombólise IV:

• Manter PA <180/105 mmHg por pelo menos 24h
• NÃO reduzir intensivamente para <140 mmHg sistólica (sem benefício)

Após EVT com sucesso (mTICI 2b/2c/3):

• Manter PA ≤180/105 mmHg durante e por 24h
• Redução intensiva para <140 mmHg sistólica nas primeiras 72h É PREJUDICIAL (Classe 3: Harm)

Sem reperfusão (PA <220/120 mmHg):

• Tratamento da hipertensão nas primeiras 48-72h NÃO é efetivo

PA ≥220/120 mmHg sem reperfusão:

• Benefício incerto; redução inicial de 15% sugerida

5.3 Manejo Glicêmico

5.4 Temperatura

• Tratar hipertermia com alvo de normotermia (>37,5°C)
• Identificar e tratar fontes (infecção)
• Hipotermia induzida: NÃO recomendada (sem benefício)

5.5 Oxigenação

• SpO2 >94% se hipoxia
• NÃO usar O2 suplementar de rotina em não-hipóxicos sem EVT
• NBO (normobaric hyperoxia) antes do EVT pode ser razoável (NIHSS 10-20, ASPECTS ≥6)
• HBO apenas para embolia gasosa arterial

5.6 Posicionamento da Cabeça

• 0° vs 30°: sem benefício no AVCi geral
• Trendelenburg (-20°): sem benefício em aterosclerose de grandes artérias

5.7 Trombólise Intravenosa (IVT)

Escolha do Trombolítico (CLASSE 1A)

Tenecteplase 0,25 mg/kg (máx 25 mg) bolus OU Alteplase 0,9 mg/kg infusão 60min (10% bolus)

Dose de Tenecteplase por peso:

Tenecteplase 0,4 mg/kg NÃO recomendada (Classe 3)

Janelas de Trombólise

Janela 0-4,5h (Classe 1):

• Déficits incapacitantes, qualquer NIHSS
• Sem necessidade de imagem avançada

Janela 4,5-9h ou wake-up até 9h do midpoint do sono (Classe 2a):

• Penumbra salvável em CTP/MRI automatizada

Wake-up até 4,5h do reconhecimento (Classe 2a):

• DWI/FLAIR mismatch

Janela 4,5-24h com LVO sem EVT disponível (Classe 2b):

• Penumbra salvável

Indicações Especiais

• Doença falciforme conhecida: trombólise pode ser benéfica (Classe 2a)
• CRAO não-arterítica em 4,5h: utilidade incerta (Classe 2b)
• Microbleeds 1-10: trombólise razoável (Classe 2a)
• Microbleeds >10: utilidade incerta
• DAPT ou SAPT prévio: trombólise recomendada apesar de risco aumentado

Trombólise NÃO recomendada

• Déficits leves não incapacitantes em 4,5h: usar DAPT (Classe 3: No Benefit)

Manejo de Complicações da Trombólise

Sangramento intracraniano sintomático:

• Parar infusão
• Crioprecipitado 10U (manter fibrinogênio ≥150 mg/dL)
• Ácido tranexâmico 1000 mg IV em 10 min OU ε-aminocapróico 4-5g em 1h

Angioedema orolingual:

• Manter via aérea
• Metilprednisolona 125 mg IV
• Difenidramina 50 mg IV
• Ranitidina 50 mg IV ou famotidina 20 mg IV
• Epinefrina SC 0,3 mL ou nebulizada se progressão
• Icatibant 30 mg SC ou C1-esterase inibidor

5.8 Pediatria - Trombólise

• 28 dias-18 anos, AIS confirmado, ≤4,5h, déficits incapacitantes: alteplase pode ser considerada (Classe 2b)

5.9 Trombectomia Endovascular (EVT)

Indicações por Janela e Características

Concomitância IVT + EVT

• IVT é segura e recomendada se elegível para ambos
• NÃO pular IVT para acelerar EVT
• Administrar IVT o mais rápido possível, sem observação para resposta clínica

Técnicas

• Stent retrievers, aspiração ou combinação: todas recomendadas
• Meta: mTICI 2b/2c/3
• Anestesia geral ou sedação procedural: ambas aceitáveis
• Tirofiban pré-operatório IV: NÃO recomendado (Classe 3: No Benefit)
• Trombolíticos intra-arteriais adjuvantes pós-EVT bem-sucedido: razoável (Classe 2b)

EVT Pediátrica

• ≥6 anos, LVO, 0-6h: efetiva (Classe 2a)
• ≥6 anos, LVO, 6-24h com tecido salvável: efetiva (Classe 2a)
• 28 dias-6 anos, LVO, 0-24h: pode ser razoável com pediatra experiente (Classe 2b)

5.10 Antiagregação Plaquetária

Aspirina

• Administrar em até 48h do início do AVC (Classe 1A)
• NÃO administrar IV concomitante ou em 90min após trombólise (Classe 3: Harm)

DAPT - Dupla Antiagregação

Indicações principais (Classe 1A):

• AVCi menor (NIHSS ≤3) ou TIA alto risco (ABCD2 ≥4)
• Sem trombólise prévia
• Iniciar em ≤24h
• Duração: 21 dias, depois SAPT

Outros

• Ticagrelor monoterapia vs aspirina: NÃO recomendada (sem benefício comprovado)
• Tripla terapia (AAS + clopidogrel + dipiridamol): NÃO recomendada (aumento de sangramento)
• Anticoagulação + antiplaquetário em FA sem CAD ativo: prejudicial
• Dissecção carotídea/vertebral: antiplaquetário OU anticoagulante por ≥3 meses

Agentes NÃO Recomendados

• Abciximab IV: Classe 3 Harm (aumento de hemorragia)
• Argatroban adjuvante à IVT: sem benefício
• Eptifibatida adjuvante à IVT: sem benefício

5.11 Anticoagulação

Em AVCi com FA

• Anticoagulação oral precoce em pacientes selecionados (AVC leve): razoável (Classe 2a)
• ELAN, OPTIMAS, TIMING: anticoagulação precoce não-inferior a tardia

Anticoagulação Geral

• NÃO anticoagulação precoce (em 48h) para reduzir piora neurológica (Classe 3: No Benefit)
• NÃO argatroban como adjuvante de IVT (Classe 3)

5.12 Prevenção de TVP

5.13 Manejo de Disfagia

• Screening à beira do leito antes de VO (Classe 1)
• Higiene oral para reduzir pneumonia (Classe 2b)
• PES (estimulação elétrica faríngea): benéfica (Classe 2a)

5.14 Nutrição

• Dieta enteral em até 7 dias (Classe 1)
• SNG primeiro se disfagia >7 dias
• PEG se >2-3 semanas de incapacidade de deglutir

5.15 Manejo de Complicações Agudas

Edema Cerebral

Tratamento médico:

• Terapia osmótica (manitol/salina hipertônica): razoável como ponte
• Gliburida IV em LHI 18-70 anos: NÃO recomendada (sem benefício)
• Hipotermia, barbitúricos, corticoides: NÃO recomendados (Classe 3: Harm)

Cirúrgico - Hemisférico:

• Hemicraniectomia descompressiva em <60 anos: benéfica (Classe 1A)
• >60 anos: pode ser considerada para reduzir mortalidade (Classe 2b)
• Indicação: deterioração em 48h apesar de manejo médico

Cirúrgico - Cerebelar:

• Ventriculostomia se hidrocefalia obstrutiva (Classe 1)
• Craniectomia suboccipital se deterioração ou volume ≥35 mL (Classe 1B)

5.16 Convulsões

• Antiepiléptico após convulsão não-provocada (Classe 1)
• NÃO profilaxia anticonvulsivante de rotina (Classe 3: No Benefit)

5.17 Reabilitação

• Avaliação multidisciplinar para reabilitação: recomendada (Classe 1A)
• SSRIs para recuperação motora (sem depressão): NÃO recomendados (Classe 3: No Benefit)
• Mobilização muito precoce, alta dose em <24h: prejudicial (Classe 3: Harm)

5.18 Depressão Pós-AVC (PSD)

• Screening com inventário estruturado (Classe 1)
• Antidepressivos e/ou intervenções não-farmacológicas se PSD diagnosticada (Classe 1B-R)

6. POPULAÇÕES ESPECIAIS

Pediátricos

• AIS suspeito se início súbito + déficits focais (incluindo primeira convulsão)
• Avaliação conjunta pediatria + AVC
• MRI/MRA preferível
• Trombólise (28 dias-18 anos, ≤4,5h): Classe 2b - alteplase segura, eficácia incerta
• EVT ≥6 anos: Classe 2a
• EVT 28 dias-6 anos: Classe 2b

Idosos (>80 anos)

• EVT no janela 6-24h com ASPECTS 3-5: dados limitados/excluídos
• Hemicraniectomia descompressiva: Classe 2b (reduz mortalidade, recuperação funcional pior)

Doença Falciforme

• Trombólise: Classe 2a - benefícios sem complicações adicionais

Dissecção Cervical

• Antiplaquetário OU anticoagulante por ≥3 meses

Gestantes

• Não especificamente abordado na diretriz; abordagem individualizada