2. CONTEXTO E IMPORTÂNCIA
Por que esta diretriz foi publicada
- Atualização necessária diante da evolução das evidências científicas sobre cirurgia bariátrica e metabólica nas últimas décadas.
- Desde o consenso do NIH de 1991, centenas de estudos (incluindo >12 estudos randomizados e controlados) demonstraram superioridade da cirurgia sobre tratamentos não operatórios para obesidade e complicações metabólicas.
- Em 2022, a ASBMS e a IFSO atualizaram suas diretrizes internacionais (referência-base para esta resolução).
- Necessidade de fusão e atualização das Resoluções CFM nº 2.131/2015 e nº 2.172/2017 em documento único.
- Incorporação de novas técnicas cirúrgicas e endoscópicas ao arsenal terapêutico.
- Remoção de técnicas com resultados insatisfatórios (banda gástrica ajustável e cirurgia de Scopinaro).
- Dados epidemiológicos brasileiros: 74.738 procedimentos realizados em 2022; 65.256 por planos de saúde (crescimento de 22,9% vs. 2019); apenas 5.923 pelo SUS (queda de 54,8% vs. 2019).
- Estudo SOS demonstrou redução ajustada de mortalidade geral de 30,7% no grupo cirúrgico vs. controles não cirúrgicos em média de 10 anos de acompanhamento.
Entidades de referência citadas
- ASBMS (American Society of Bariatric and Metabolic Surgery)
- IFSO (International Federation for the Surgery of Obesity and Metabolic Disorders)
- ADA (American Diabetes Association)
- AACE (American Association of Clinical Endocrinologists)
- EASD (European Association for the Study of Diabetes)
- IDF (International Diabetes Federation)
- SBD (Sociedade Brasileira de Diabetes)
- AAP (Academia Americana de Pediatria)
- CBC (Colégio Brasileiro de Cirurgiões)
- CBCD (Colégio Brasileiro de Cirurgia Digestiva)
- SBCBM (Sociedade Brasileira de Cirurgia Bariátrica e Metabólica)
3. DEFINIÇÕES E CLASSIFICAÇÕES
3.1 Natureza da cirurgia bariátrica/metabólica
- Não é cura: é parte essencial de um tratamento multidisciplinar.
- É terapêutica eficaz no controle da obesidade e de suas comorbidades metabólicas.
- O acompanhamento multidisciplinar pós-operatório é decisivo para resultado adequado.
- A cirurgia pode ser considerada quando houver falha no tratamento clínico.
3.2 Definição de falha do tratamento clínico
Considera-se falha quando o paciente se submete a protocolos clínicos para tratamento da obesidade ou controle metabólico (principalmente glicêmico) e não responde, sendo avaliado por cirurgião e equipe multidisciplinar que, de maneira consensual, concordam com a falha e indicam o tratamento cirúrgico.
3.3 Classificação de IMC utilizada na resolução
| Classificação | Faixa de IMC (kg/m²) |
|---|
| Obesidade classe 1 | ≥ 30 e < 35 |
| Obesidade classe 2 | ≥ 35 e < 40 |
| Obesidade classe 3 | ≥ 40 |
| Superobesidade | ≥ 60 |
3.4 Classificação das cirurgias reconhecidas pelo CFM
| Categoria | Técnicas | Status |
|---|
| Primárias altamente recomendadas | Bypass gástrico em Y de Roux (DGJYR); Gastrectomia vertical (sleeve gástrico) | Maior embasamento científico; alta segurança e eficácia comprovadas em longo prazo |
| Alternativas reconhecidas (indicação principal: procedimentos revisionais) | Duodenal switch com gastrectomia vertical; Bypass gástrico com anastomose única (OAGB); Gastrectomia vertical com anastomose duodeno-ileal (SADI-S); Gastrectomia vertical com bipartição do trânsito intestinal | Sem evidência nível 1 de segurança/eficácia a longo prazo; podem ser opção revisional; se primárias → responsabilidade exclusiva do cirurgião + consentimento informado obrigatório |
| Não recomendadas (proibidas) | Banda gástrica ajustável; Cirurgia de Scopinaro | Percentual proibitivo de complicações graves e resultados insatisfatórios |
| Procedimentos endoscópicos reconhecidos | Balão intragástrico; Gastroplastia endoscópica (plicatura gástrica endoscópica) | Balão: restrição cirúrgica ou preparo pré-operatório; Gastroplastia endoscópica: evidência nível 1, reconhecida pela IFSO |
3.5 Classificação das cirurgias revisionais (por finalidade)
| Tipo | Definição |
|---|
| Correção | Corrigir imperfeição cirúrgica no pós-operatório |
| Conversão | Converter técnica sem resultado esperado em outra com maior potência metabólica ou de perda ponderal |
| Reversão | Reverter modificações anatômicas de técnica específica quando objetivos não foram atingidos |
4. INDICAÇÕES E CONTRAINDICAÇÕES
4.1 Contraindicações cirúrgicas
- Obesidade ou doença metabólica passíveis de controle com tratamento clínico
- Abuso de drogas ilícitas não tratado ou mal controlado
- Gravidez
- Incapacidade de aderir às recomendações pós-operatórias (acompanhamento multidisciplinar e mudanças no estilo de vida)
NOTA IMPORTANTE: Deficiência cognitiva NÃO é contraindicação absoluta. Cada paciente deve ser avaliado individualmente pela equipe multidisciplinar.
4.2 Indicações cirúrgicas — ADULTOS
| IMC (kg/m²) | Condição exigida | Observações |
|---|
| ≥ 40 | Nenhuma comorbidade necessária | Independe de comorbidades |
| ≥ 35 e < 40 | Pelo menos uma doença agravada pela obesidade que melhore com perda ponderal | — |
| ≥ 30 e < 35 | Presença de condição específica (lista fechada) | Lista restritiva abaixo |
| ≥ 60 | Avaliação especial de infraestrutura hospitalar e preparo da equipe | Maior risco de eventos adversos |
Condições específicas para indicação com IMC 30-35 kg/m²
- Diabetes mellitus tipo 2
- Doença cardiovascular grave com lesão em órgão-alvo
- Doença renal crônica precoce em pacientes com DM2
- Apneia do sono grave
- Doença gordurosa hepática não alcoólica (MASLD) com fibrose
- Afecções com indicação de transplante
- Refluxo gastroesofágico com indicação cirúrgica
- Osteoartrose grave
4.3 Indicações cirúrgicas — ADOLESCENTES
Idade ≥ 16 anos
- Mesmos critérios de adultos
- Requisitos adicionais obrigatórios:
- Maturidade psicológica e fisiológica
- Capacidade de compreender riscos/benefícios e aderir a modificações no estilo de vida
- Capacidade de tomar decisões
- Suporte social e familiar antes e depois da cirurgia
- Decisão compartilhada entre paciente, pais/tutores e equipe médica
- Termo de consentimento livre e esclarecido obrigatório (pais ou responsáveis legais)
Idade entre 14 e 16 anos (situação excepcional)
- Apenas em casos excepcionais de obesidade grave
- IMC > 40 kg/m²
- Associado a complicações clínicas que levem a risco de vida
Referências da AAP e ASBMS para adolescentes
- Considerar cirurgia com IMC ≥ 120% do percentil 95 (obesidade classe II) com complicações importantes
- Ou IMC ≥ 140% do percentil 95 (obesidade classe III)
Puberdade e crescimento
- A cirurgia bariátrica NÃO impacta negativamente o desenvolvimento da puberdade ou o crescimento linear
- Estágio de Tanner II e idade óssea NÃO devem ser pré-requisitos para a cirurgia
4.4 Idosos
- Cirurgias realizadas com segurança e eficácia em pacientes cada vez mais idosos, incluindo > 70 anos
- Não há limite máximo de idade especificado nos estudos longitudinais atuais
5. TRATAMENTO
5.1 Equipe multidisciplinar mínima obrigatória
| Profissional | Obrigatoriedade |
|---|
| Cirurgião | Obrigatório |
| Endocrinologista (ou clínico geral na falta) | Obrigatório |
| Cardiologista | Obrigatório |
| Psiquiatra | Obrigatório |
| Nutrólogo | Obrigatório |
| Nutricionista | Obrigatório |
| Psicólogo | Obrigatório |
| Outros especialistas/profissionais | Conforme necessidade clínica |
5.2 Requisitos do cirurgião
- O cirurgião, ou pelo menos um membro da equipe, deve ter RQE (Registro de Qualificação de Especialidade Médica) em:
- Cirurgia geral ou Aparelho digestivo
- Preferencialmente com área de atuação em cirurgia bariátrica e metabólica no CRM de origem
- Composição da equipe cirúrgica: conforme Resolução CFM nº 1.490/1998 e Parecer CFM nº 4/2015
5.3 Anestesiologia
- Participação do anestesiologista é essencial
- Plena concordância do anestesiologista para o procedimento é necessária
- Ato anestésico conforme Resolução CFM nº 2.174/2017
5.4 Hospital
| Requisito | Detalhe |
|---|
| Porte | Grande porte |
| Complexidade | Cirurgias de alta complexidade |
| Plantonista | 24 horas |
| UTI | Obrigatória |
| Equipe | Multidisciplinar e multiprofissional experiente em obesidade, diabetes e cirurgia gastrointestinal |
| Normas | Portarias MS nº 425/2013 e Consolidação nº 3/2017 |
5.5 Cirurgias primárias altamente recomendadas (detalhamento)
Bypass gástrico em Y de Roux (DGJYR)
- Maior embasamento científico
- Segurança e eficácia comprovadas em longo prazo
- Considerada junto com a GV como padrão-ouro
Gastrectomia vertical (sleeve gástrico / GV)
- Maior embasamento científico
- Segurança e eficácia comprovadas em longo prazo
- Considerada junto com o BGYR como padrão-ouro
5.6 Cirurgias alternativas reconhecidas
| Técnica | Observação |
|---|
| Duodenal switch com gastrectomia vertical | Sem evidência nível 1 a longo prazo |
| Bypass gástrico com anastomose única (OAGB) | Sem evidência nível 1 a longo prazo |
| Gastrectomia vertical com anastomose duodeno-ileal (SADI-S) | Sem evidência nível 1 a longo prazo |
| Gastrectomia vertical com bipartição do trânsito intestinal | Falta de evidências científicas sólidas e de reprodutibilidade |
Regra fundamental: quando propostas como tratamento primário, a responsabilidade é exclusiva do cirurgião assistente, que obrigatoriamente deverá conscientizar o paciente sobre a falta de evidências sólidas, riscos e benefícios.
5.7 Procedimentos endoscópicos
Balão intragástrico
- Indicações:
- Tratamento da obesidade em pacientes com restrição aos procedimentos cirúrgicos
- Preparo pré-operatório para cirurgia bariátrica ou metabólica
Gastroplastia endoscópica (plicatura gástrica endoscópica)
- Possui evidência científica nível 1
- Reconhecida pela IFSO para tratamento primário da obesidade
- Pode ser associada ao tratamento medicamentoso para otimização dos resultados
5.8 Escolha da técnica
- A indicação deve ser baseada nas necessidades do paciente, não na técnica
- A escolha deve ser compartilhada entre equipe cirúrgica, equipe multidisciplinar e paciente (ou representante legal)
- O paciente deve ter ciência: tipo de cirurgia, efeitos colaterais, complicações e possibilidade de reversão ou não
- A cirurgia minimamente invasiva é considerada a melhor opção para cirurgia bariátrica e metabólica
5.9 Pacientes com IMC ≥ 60 kg/m²
Avaliação obrigatória de:
- Capacidade estrutural/física do hospital (camas, macas, mesa cirúrgica, cadeira de rodas e equipamentos)
- Preparo da equipe multidisciplinar
- Maior propensão a eventos adversos pela complexidade da doença
6. PÓS-OPERATÓRIO
6.1 Princípios gerais
- O acompanhamento pós-operatório é o ponto fundamental no sucesso da cirurgia
- Obesidade, diabetes e comorbidades são doenças crônicas e progressivas → acompanhamento constante
- O paciente deve estar de pleno acordo com essa necessidade
- O acompanhamento é estabelecido pela equipe cirúrgica e compartilhado com o paciente
6.2 Monitoramento obrigatório
- Estado nutricional (conforme diretrizes de sociedades nacionais e internacionais)
- Novo estilo de vida saudável
- Comorbidades pré-existentes
- Reposição de vitaminas e minerais quando necessário
6.3 Possibilidade de recidiva
- Pacientes podem apresentar recidiva de:
- Obesidade
- Comorbidades prévias (incluindo doenças metabólicas)
- Independentemente da técnica empregada
6.4 Cirurgia revisional
- Pode ser indicada quando houver:
- Resultado não esperado na anatomia cirúrgica
- Complicações clínicas ou cirúrgicas
- Recidiva
- Decisão inteiramente centrada no paciente
- Análise criteriosa do acompanhamento pós-operatório (frequência e disciplina)
- Avaliação criteriosa pela equipe multidisciplinar
- Participação da família ou representante legal é essencial
- Considerar: resultado da cirurgia original + condição clínica + expectativas do paciente
6.5 Pacientes com banda gástrica ou Scopinaro prévios
- Devem ser acolhidos e acompanhados clinicamente
- Conforme protocolo da equipe médica
- (Implícito: podem ser candidatos a cirurgia revisional/conversão)
7. POPULAÇÕES ESPECIAIS
7.1 Adolescentes (14-18 anos)
| Faixa etária | Critérios |
|---|
| ≥ 16 anos | Mesmos critérios de adultos + maturidade psicológica/fisiológica + suporte familiar + decisão compartilhada |
| 14-16 anos | Apenas casos excepcionais: IMC > 40 + complicações com risco de vida |
- Estágio de Tanner II e idade óssea NÃO são pré-requisitos
- Sem impacto negativo na puberdade ou crescimento linear
- TCLE obrigatório com pais/responsáveis
7.2 Idosos (incluindo > 70 anos)
- Segurança e eficácia demonstradas
- Não há limite máximo de idade nos estudos longitudinais atuais
7.3 Gestantes
- Contraindicação cirúrgica: gravidez é contraindicação
7.4 Pacientes com deficiência cognitiva
- NÃO é contraindicação absoluta
- Avaliação individualizada pela equipe multidisciplinar
7.5 Pacientes com IMC ≥ 60 kg/m² (superobesidade)
- Avaliação especial de estrutura hospitalar e equipe
- Maior risco de eventos adversos
7.6 Pacientes com abuso de drogas ilícitas
- Contraindicação se não tratado ou mal controlado
APÊNDICE: ALGORITMO DECISÓRIO COMPLETO
Passo 1 — Avaliar elegibilidade pelo IMC
IMC ≥ 40 → ELEGÍVEL (independente de comorbidades)
IMC 35-39,9 → ELEGÍVEL se ≥ 1 doença agravada pela obesidade
IMC 30-34,9 → ELEGÍVEL apenas com comorbidade da lista específica*
IMC < 30 → NÃO ELEGÍVEL para cirurgia bariátrica
*Lista específica: DM2, DCV grave com lesão em órgão-alvo, DRC precoce com DM2, apneia do sono grave, DHGNA com fibrose, afecções com indicação de transplante, DRGE com indicação cirúrgica, osteoartrose grave.
Passo 2 — Verificar contraindicações
- Obesidade controlável clinicamente? → Contraindicado
- Abuso de drogas ilícitas não tratado/mal controlado? → Contraindicado
- Gestante? → Contraindicado
- Incapacidade de aderir ao pós-operatório? → Contraindicado
Passo 3 — Verificar falha do tratamento clínico
- Paciente submetido a protocolos clínicos e não respondeu?
- Cirurgião + equipe multidisciplinar concordam consensualmente com a falha?
- → Se sim em ambos, prosseguir
Passo 4 — Avaliar idade
- ≥ 16 anos → Critérios de adulto + requisitos adicionais para adolescentes
- 14-16 anos → Apenas excepcional (IMC > 40 + risco de vida)
- < 14 anos → Não autorizado
- Sem limite máximo de idade
Passo 5 — Equipe multidisciplinar completa?
- Cirurgião (RQE em cirurgia geral ou aparelho digestivo)
- Endocrinologista (ou clínico geral)
- Cardiologista
- Psiquiatra
- Nutrólogo
- Nutricionista
- Psicólogo
- Anestesiologista (com concordância plena)
Passo 6 — Hospital adequado?
- Grande porte, alta complexidade, plantonista 24h, UTI
- Se IMC ≥ 60: verificar capacidade estrutural específica
Passo 7 — Escolha da técnica (compartilhada)
PRIMEIRA LINHA (primárias recomendadas):
→ Bypass gástrico em Y de Roux
→ Gastrectomia vertical (sleeve)
ALTERNATIVAS (preferencialmente revisionais):
→ Duodenal switch com GV
→ Bypass gástrico anastomose única
→ GV com anastomose duodeno-ileal
→ GV com bipartição do trânsito intestinal
ENDOSCÓPICOS:
→ Balão intragástrico (restrição cirúrgica ou preparo pré-op)
→ Gastroplastia endoscópica (tratamento primário)
PROIBIDOS:
→ Banda gástrica ajustável
→ Cirurgia de Scopinaro
Passo 8 — TCLE + Pós-operatório
- Termo de consentimento informado
- Acompanhamento multidisciplinar contínuo
- Monitoramento nutricional
- Reposição de vitaminas/minerais quando necessário
- Vigilância de recidiva
- Possibilidade de cirurgia revisional se necessário
