2. CONTEXTO E IMPORTÂNCIA
Por que esta recomendação foi publicada
- A publicação de uma nova metanálise Cochrane (Cluver et al., 2025) questionou a evidência que sustentava a suplementação rotineira de cálcio para prevenção de pré-eclâmpsia.
- A metanálise anterior (Hofmeyr et al., 2018) era a base científica das recomendações da OMS e do Ministério da Saúde do Brasil.
- A nova revisão, ao excluir estudos considerados não confiáveis (alto risco de viés), mostrou que o efeito protetor da suplementação de cálcio deixa de ser estatisticamente robusto.
- Diante dessa incerteza, a RBEHG e a CNE emitiram posicionamento conjunto para orientar a prática clínica no Brasil.
Relevância epidemiológica brasileira
- A deficiência de cálcio no Brasil beira 100% da população (dados do IBGE).
- Cerca de 2.400.000 nascimentos/ano no Brasil.
- Aproximadamente 350 mortes/ano por HAS/Eclâmpsia.
- Incidência estimada de HAS na gestação: 15% → ~360.000 potenciais usuárias de cálcio.
- Estimativa: se houver redução de 67% na mortalidade (RR ≈ 0,33), evitariam-se ~235 mortes/ano; com adesão de 70%, evitariam-se ~165 mortes/ano.
3. DEFINIÇÕES E CLASSIFICAÇÕES
Categorias de dose de cálcio suplementar
| Categoria | Dose |
|---|---|
| Dose alta | ≥ 1 g/dia (1.000 mg/dia) |
| Dose baixa | 500 mg/dia |
| Faixa recomendada pela RBEHG/CNE para o Brasil | 500 a 1.000 mg/dia |
Classificação de populações-alvo
| Grupo | Definição |
|---|---|
| Baixa ingesta de cálcio | Populações com ingestão dietética baixa de cálcio (no Brasil, quase universal) |
| Alto risco para pré-eclâmpsia | Gestantes com fatores de risco identificados para pré-eclâmpsia |
| População geral de gestantes | Suplementação universal rotineira — evidência recente NÃO sustenta benefício claro |
4. EVIDÊNCIAS: COMPARAÇÃO ENTRE AS METANÁLISES
Hofmeyr et al. (2018) — Metanálise anterior
- Conclusão: suplementação com cálcio ≥ 1 g/dia reduz o risco de pré-eclâmpsia, especialmente em mulheres com ingestão dietética baixa de cálcio.
- Também demonstrou redução de parto pré-termo e de complicações maternas graves em algumas análises.
- Efeito mais forte com doses ≥ 1 g/dia e em populações com baixa ingestão dietética.
- Incluía muitos estudos com baixa casuística e alguns cluster-ECRs.
- Observou pequeno aumento de síndrome HELLP em números absolutos (efeito raro), que não anulou os benefícios percebidos.
- Discutiram possíveis vieses (pequeno-estudo / viés de publicação) mas mantiveram o efeito ao combinar os estudos disponíveis.
- Serviu de base para recomendações da OMS e do Ministério da Saúde do Brasil.
Cluver et al. (2025) — Nova metanálise
- Conclusão principal: após excluir estudos com alto risco de viés (baixo número de casos, sem registro prévio de protocolo de ECR em plataforma oficial), o efeito protetor da suplementação de cálcio desaparece.
- Incorporou ensaios maiores e mais recentes, incluindo estudos multicêntricos com grande casuística.
- Realizou análises de sensibilidade excluindo estudos de baixa confiança, o que mudou substancialmente o efeito global.
- O sinal geral de benefício enfraqueceu quando estudos não confiáveis foram removidos.
- Chamou atenção para incerteza sobre segurança quando o benefício é incerto.
- Efeito sobre mortalidade materna: considerado incerto — RR = 0,33 (IC 95%: 0,06 – 1,83) com denominador para 10.000 nascimentos, mas com amplo intervalo de confiança e baseado em apenas 3 ECRs (9.430 pacientes) — amostra insuficiente, pois mortalidade materna se mede por 100.000 nascimentos.
- Dos 20 ensaios incluídos na metanálise anterior (Hofmeyr 2018), 11 foram excluídos por mudança de critérios de elegibilidade e 9 estão aguardando classificação por problemas de confiabilidade → a metanálise ainda não está concluída e pode ser revista.
Tabela comparativa
| Aspecto | Hofmeyr et al. (2018) | Cluver et al. (2025) |
|---|---|---|
| Efeito sobre pré-eclâmpsia | Redução significativa (especialmente com ≥1 g/dia e baixa ingesta) | Efeito desaparece ao excluir estudos com alto risco de viés |
| Efeito sobre parto pré-termo | Redução em algumas análises | Sinal enfraquecido |
| Efeito sobre mortalidade materna | Sugerido benefício | Incerto: RR 0,33 (IC 0,06–1,83); apenas 3 ECRs, amostra insuficiente |
| Síndrome HELLP | Pequeno aumento em números absolutos (raro) | Incerteza sobre segurança |
| Qualidade dos estudos incluídos | Muitos com baixa casuística; vieses discutidos mas mantidos | Excluídos estudos sem registro prévio e com baixa casuística |
| Análises de subgrupos (baixa ingesta) | Efeito protetor mais forte | Sinal presente mas enfraquecido |
| Status | Completa | Não concluída (9 estudos aguardando classificação) |
5. DADOS SOBRE O MOMENTO DE INÍCIO DA SUPLEMENTAÇÃO
Limitação importante: maioria dos estudos iniciou cálcio na segunda metade da gestação
| Estudo | Início da suplementação (IG em semanas) |
|---|---|
| Belizan 1983 | 15 semanas |
| Belizan 1991 | 20 semanas |
| Crowther 1999 | 18 semanas |
| Levine 1997 | 17 semanas |
| Villar 1987 | 26 semanas |
| Villar 1990 | 23 semanas |
| Goldberg 2013 | 20 semanas |
| Dwarkanath 2024 | < 20 semanas (1/3 < 13 semanas) |
Conclusão: não há informações robustas sobre a eficácia da suplementação iniciada desde o início da gestação — vale tanto para populações com cálcio dietético suficiente quanto insuficiente, e para alto ou baixo risco de pré-eclâmpsia.
6. CÁLCULO DE PODER ESTATÍSTICO PARA MORTALIDADE MATERNA
- Risco basal de mortalidade materna no grupo placebo: ~0,15%
- Redução estimada (RR ≈ 0,33): 67%
- Alfa: 0,05; Poder: 80%
- Tamanho amostral necessário: ~15.700 gestantes por grupo
- Estudos disponíveis: apenas ~9.430 pacientes em 3 ECRs → amostra insuficiente
7. ESTUDO DWARKANATH et al. (2024)
- Demonstrou não inferioridade de doses baixas (500 mg/dia) em relação a doses altas de cálcio.
- Já parcialmente incorporado em protocolos nacionais que sugerem 1 g/dia de suplementação.
- Reforça a possibilidade de uso de doses menores (500 mg/dia).
8. NOTA TÉCNICA DO MINISTÉRIO DA SAÚDE (Nº 251/2024)
- Representou um avanço ao considerar a atividade multiprofissional na atenção pré-natal.
- Abriu oportunidade de prescrição de cálcio por profissionais não médicos (enfermeiros e nutricionistas).
- Objetivo: garantir intervenção oportuna colocando em pauta a questão nutricional e o risco de pré-eclâmpsia.
9. RECOMENDAÇÃO FINAL DA RBEHG/CNE-FEBRASGO
Posicionamento oficial (dezembro de 2025):
Para a população brasileira, NÃO SE DEVE MUDAR a diretriz de reposição de cálcio (500 a 1.000 mg/dia) em gestantes identificadas com alto risco para pré-eclâmpsia e/ou com baixa ingesta de cálcio.
Justificativas:
- A deficiência de cálcio no Brasil beira 100% da população (IBGE).
- A mortalidade materna por hipertensão arterial ainda é alta no Brasil.
- A metanálise de Cluver et al. (2025) ainda não está concluída (9 estudos aguardando classificação).
- Plausibilidade biológica e evidência histórica ainda sustentam a recomendação em contextos de baixo consumo alimentar de cálcio.
- Ambas as revisões não mostram efeitos adversos robustos.
Posicionamentos específicos:
| Cenário | Recomendação |
|---|---|
| Gestantes com alto risco para pré-eclâmpsia | Manter reposição de cálcio 500–1.000 mg/dia |
| Gestantes com baixa ingesta de cálcio | Manter reposição de cálcio 500–1.000 mg/dia |
| Suplementação universal rotineira para TODAS as gestantes | Evidência recente NÃO sustenta benefício claro; políticas universais devem ser reavaliadas; preferir abordagens direcionadas |
Ressalvas:
- Recomendação pode ser revista a qualquer momento após publicações mais robustas ou revisão da metanálise.
- Aguardam posicionamento de OMS e Ministério da Saúde do Brasil.
- Discordam da afirmação de Cluver et al. (2025) de que o tema esteja encerrado.
Necessidades de pesquisa futura:
- ECRs bem desenhados, transparentes, com registro prévio
- Boa adesão documentada
- Descrição clara de ingestão dietética basal de cálcio
- Início precoce da reposição
- Avaliação de concentrações basais de cálcio
- Avaliação rígida de desfechos clínicos
- Casuísticas maiores
