Predição e Prevenção da Pré-Eclâmpsia — FEBRASGO Position Statement: o que mudou na diretriz

2. CONTEXTO E IMPORTÂNCIA

Por que esta diretriz foi publicada

• A pré-eclâmpsia (PE) é uma importante causa de mortalidade materna e perinatal em todo o mundo.
• Responsável por 10% a 15% das mortes maternas diretas, sendo que 99% dessas mortes ocorrem em países de menor renda.
• Incidência global de PE: 1,2% a 4,2%; eclâmpsia: 0,1% a 2,7% (revisão sistemática de Abalos et al., 2013).
• No Brasil: incidência de PE 1,5% a 7%; PE pré-termo 2%; eclâmpsia 0,6% — estatísticas provavelmente subestimadas e variáveis por região.
• Existem ferramentas eficientes de rastreio precoce e profilaxia de baixo custo disponíveis, justificando a padronização de conduta.
• O Brasil é um país em desenvolvimento, impactado de forma mais grave pela PE.

O que este documento consolida

• Recomendação de rastreio universal da PE no primeiro trimestre.
• Padronização do modelo de cálculo de risco da Fetal Medicine Foundation (FMF) como melhor estratégia.
• Definição de dose, início e término do AAS na profilaxia.
• Validação do modelo FMF na população brasileira.

3. DEFINIÇÕES E CLASSIFICAÇÕES

3.1 Definição de Pré-Eclâmpsia (ISSHP)

A PE é definida pela International Society for the Study of Hypertension in Pregnancy (ISSHP) como:

Pressão arterial sistólica ≥ 140 mmHg E/OU pressão arterial diastólica ≥ 90 mmHg em pelo menos duas ocasiões, medidas com quatro horas de intervalo, em mulheres previamente normotensas, acompanhada por uma ou mais das seguintes condições de início recente após 20 semanas de gestação:

1. Proteinúria
2. Evidência de outra disfunção orgânica materna
3. Disfunção uteroplacentária

3.2 Classificação da Pré-Eclâmpsia

Observação crucial: A classificação é baseada na idade gestacional do PARTO, e não na idade gestacional do diagnóstico. A capacidade dos testes de rastreio, a conduta terapêutica e a mortalidade materna e perinatal variam conforme essa classificação.

3.3 Patogênese — Teoria dos Dois Estágios

• A placenta desempenha papel essencial, mas evidências sugerem que o sistema cardiovascular materno também contribui significativamente.

4. DIAGNÓSTICO / RASTREAMENTO (PREDIÇÃO)

4.1 Princípios Gerais do Rastreamento

• Nenhum teste de triagem por parâmetro único demonstrou ajustar o risco materno preexistente de PE com especificidade e sensibilidade suficientes para uso clínico.
• As melhores estratégias envolvem vários parâmetros em combinação, analogamente à triagem de aneuploidias.
• A decisão sobre quais parâmetros incluir depende da disponibilidade de recursos em cada cenário.

4.2 Parâmetros Utilizados no Rastreamento

4.2.1 Características Maternas (Fatores de Risco)

• Antecedentes patológicos maternos e histórico gestacional.
• Desempenho isolado: razoável, porém limitado.
• Diretrizes NICE investigadas prospectivamente:
  • Taxa de detecção de 90% para PE pré-termo e 89% para PE a termo → mas com taxa de falso-positivos de 64,1%.
  • Quando combinados em algoritmo multivariado: detecção de 37% para PE precoce e 28,9% para PE tardia, com falso-positivo de 5%.
• Estudo SCOPE (multicêntrico, primigestas): algoritmo detectou 37% de PE com falso-positivo de 10% e 61% com falso-positivo de 25%.

4.2.2 Pressão Arterial Média (PAM)

• Cálculo: PAM = (PAS + 2 × PAD) / 3
• Período de aferição: entre 11 e 14 semanas.
• Combinação de história materna + PAM identificou 62,5% dos casos de PE com falso-positivo de 10% (estudo com 5.590 gestações únicas).
• A combinação história materna + PAM é a base de praticamente todas as estratégias de rastreio atuais.

4.2.3 Dopplervelocimetria das Artérias Uterinas

• Fundamento: placentação anormal → aumento da resistência na circulação uteroplacentária.
• Avaliação qualitativa: incisura protodiastólica na onda de velocidade de fluxo.
• Avaliação quantitativa: aumento do índice de pulsatilidade (IP) — preferida nos algoritmos por ser variável contínua e objetiva.
• Desempenho no 1º trimestre (metanálise, 11 estudos):
  • Sensibilidade: 26% (IC 95%: 24-29)
  • Especificidade: 91% (IC 95%: 91-91)
• Melhor desempenho no 2º trimestre e na identificação de PE precoce.
• Doppler sequencial (1º + 2º trimestre) pode ser mais preditivo, mas impediria o início oportuno da profilaxia.

4.2.4 Marcadores Bioquímicos

Fator de Crescimento Placentário (PlGF):

• Glicoproteína dimérica glicosilada secretada por células trofoblásticas.
• Pertence à família do VEGF angiogênico.
• Taxa de detecção isolada: 55% para PE precoce e 33% para PE tardia, com falso-positivo de 10%.

PAPP-A (Proteína Plasmática A Associada à Gravidez):

• Proteína de ligação ao fator de crescimento semelhante à insulina, secretada pelo sinciciotrofoblasto.
• Papel no crescimento e desenvolvimento placentário.
• Concentração materna de PAPP-A < percentil 5 associada ao risco de PE.
• Taxa de detecção isolada: 16%, com falso-positivo de 8%.

Nenhum biomarcador isolado demonstrou valor preditivo suficiente para utilidade clínica; são mais valiosos em combinação.

4.3 Testes Multiparamétricos — Modelo de Risco Concorrente da FMF

Melhor estratégia recomendada:

Combinação de:

1. Fatores maternos (história clínica e obstétrica)
2. Pressão arterial média (PAM)
3. Índice de pulsatilidade médio das artérias uterinas (IP-AUt)
4. PAPP-A ou PlGF no soro materno

Período: entre 11 e 14 semanas de gestação.

Modelo utilizado: modelo de risco concorrente da Fetal Medicine Foundation (FMF).

Desempenho do teste combinado completo:

Desempenho com corte de risco ≥ 1:100 (estudo de Tan et al.):

4.4 Validação na População Brasileira

• Modelo da FMF foi prospectivamente validado no Brasil (Lobo et al., 2019; Rocha et al., 2017).
• Estudo brasileiro usando apenas características maternas + PAM:

• Modelo chancelado pela FIGO (International Federation of Gynecology and Obstetrics) para rastreio de PE.

4.5 Algoritmo de Rastreamento — Passo a Passo

1. RASTREAMENTO UNIVERSAL entre 11-14 semanas
       ↓
2. Coleta de dados:
   a) Fatores maternos (história clínica/obstétrica)
   b) Pressão arterial média (PAM)
   c) Doppler de artérias uterinas - IP médio (se disponível)
   d) PAPP-A ou PlGF sérico (se disponível)
       ↓
3. Cálculo de risco pelo modelo FMF (risco concorrente)
       ↓
4. Risco ≥ 1:100 → ALTO RISCO para PE
   → Iniciar AAS ≥ 100 mg (idealmente 150 mg) antes de 16 semanas
   → Manter até 36 semanas
   → Vigilância materno-fetal intensificada
       ↓
5. Risco < 1:100 → Acompanhamento pré-natal habitual

5. TRATAMENTO / PREVENÇÃO

5.1 Ácido Acetilsalicílico (AAS)

Evidência principal: Estudo ASPRE (NEJM 2017)

• Estudo randomizado, duplo-cego, controlado por placebo.
• Identificou pacientes de alto risco pelo teste combinado da FMF entre 11-14 semanas.
• Comparou AAS 150 mg/dia (ao deitar) versus placebo.
• Período de uso: 11-14 semanas até 36 semanas.
• Resultado: redução significativa de 62% para PE pré-termo.
• Não houve redução na incidência de PE a termo (possível desvio da distribuição para a direita — atraso no início da doença).
• Corte de risco 1:100 → taxa de detecção de 77% com taxa de rastreio positivo de 11%.

Indicação do AAS

Dose

Dados sobre não-respondedores por dose (Caron et al.):

Opção prática no Brasil: AAS 100 mg é amplamente disponível e de baixo custo → recomenda-se uso de 1,5 comprimido (= 150 mg). A porção residual do comprimido deve ser descartada — seu uso no dia seguinte não possui respaldo na literatura.

Horário de administração

• Na hora de dormir (conforme protocolo do estudo ASPRE).

Quando iniciar

Nota: O efeito profilático máximo ocorre quando o AAS é iniciado precocemente. Tema controverso na literatura.

Quando suspender

Segurança do AAS na Gestação

• Sem aumento do risco de malformações congênitas.
• Sem efeito negativo no desenvolvimento fetal.
• Sem complicações hemorrágicas no período neonatal.
• Sem aumento do risco de sangramento materno maior.
• Sem associação com descolamento prematuro de placenta.
• Preocupações com fechamento prematuro do ducto arterial fetal nunca foram confirmadas.
• Efeitos colaterais (~10% das pacientes): sangramento vaginal de pequena monta e sintomas gastrointestinais.
• Na ausência de outros anticoagulantes, o bloqueio do neuroeixo NÃO é contraindicado.
• Falta de dados sobre efeitos a longo prazo quando AAS é prescrito em larga escala para pacientes de baixo risco.

Contraindicações ao AAS

• Reação alérgica urticariforme conhecida ao AAS.
• Distúrbios hemorrágicos.
• Asma grave.

Alternativas ao AAS (para pacientes com contraindicações)

• Suplementação de cálcio — pode ser considerada caso a caso.
• HBPM — em casos específicos, após aconselhamento adequado e avaliação de riscos/benefícios.
• Decisões devem ser individualizadas.

5.2 Exercício Físico

5.3 Indução do Parto

• Estudo com 6.106 nulíparas de baixo risco (estudo ARRIVE, NEJM 2018).
• Indução entre 39+0 e 39+4 semanas versus conduta expectante.
• Resultado: redução dos riscos de hipertensão gestacional e PE.

5.4 Heparina de Baixo Peso Molecular (HBPM)

5.5 Suplementação de Cálcio

6. POPULAÇÕES ESPECIAIS

6.1 Primigestas

• Limitações específicas no uso de fatores maternos isolados para predição (estudo SCOPE demonstrou limitações claras).

6.2 Nulíparas de Baixo Risco

• Benefício potencial da indução do parto entre 39+0 e 39+4 semanas na redução de distúrbios hipertensivos.

6.3 Pacientes Alérgicas ao AAS

• Não usar AAS em caso de reação alérgica urticariforme, distúrbios hemorrágicos ou asma grave.
• Considerar suplementação de cálcio ou HBPM caso a caso, com aconselhamento e avaliação de risco-benefício.

6.4 Pacientes com Síndrome Antifosfolípide

• HBPM é indicada pelas comorbidades da anticoagulação, não especificamente para prevenção de PE.
• Combinação AAS + HBPM: possível benefício, mas evidência incerta.

6.5 Pacientes que Iniciam Pré-Natal Tardio (após 16 semanas)

• Ainda podem se beneficiar da profilaxia com AAS, dado seu perfil de segurança.
• O efeito profilático máximo é com início precoce (< 16 semanas).

6.6 Pacientes em Cenários com Baixa Disponibilidade de Recursos

• O rastreio deve ser universal, usando sempre um modelo de cálculo de risco.
• Os parâmetros utilizados dependem da disponibilidade local.
• Modelo mínimo: fatores maternos + PAM (sem necessidade de biomarcadores ou Doppler) — detecta 67% das PE pré-termo no Brasil.

6.7 Gestações Únicas vs Múltiplas

• Estudo de PAM e fatores maternos envolveu gestações únicas (5.590 mulheres).
• O documento não faz recomendações específicas para gestações múltiplas.

RESUMO DAS RECOMENDAÇÕES PRINCIPAIS