2. CONTEXTO E IMPORTÂNCIA
Epidemiologia no Brasil (dados 2023-2025)
- Incidência estimada (triênio 2023-2025): 17.010 casos novos/ano de câncer de colo do útero
- Taxa de incidência nacional: 15,38 casos/100 mil mulheres
- Taxas regionais de incidência:
- Norte: 20,48/100 mil
- Nordeste: 17,59/100 mil
- Centro-Oeste: 16,66/100 mil
- Ranking por região: 3º câncer mais incidente em mulheres no país; 2º no Norte e Nordeste; 3º no Centro-Oeste; 4º no Sul; 5º no Sudeste
- Diagnóstico tardio: 81,8% diagnosticadas em FIGO II-IV (II: 35,2%; III: 36,1%; IV: 10,5%)
- Óbitos em 2023: 7.209 óbitos; taxa de mortalidade de 4,79/100 mil mulheres
- Taxa de mortalidade na Região Norte: 9,47/100 mil mulheres (quase o dobro da taxa nacional)
Por que esta diretriz foi publicada
- Incorporação ao SUS dos testes moleculares para detecção de DNA-HPV oncogênico (Portaria SECTICS/MS nº 3/2024, de 7 de março de 2024)
- Chamada global da OMS (2018) para eliminação do câncer de colo do útero como problema de saúde pública (incidência < 4/100.000 mulheres-ano)
- Metas OMS 2020:
- 90% das meninas vacinadas contra HPV até 15 anos
- 70% das mulheres rastreadas com teste molecular para HPV oncogênico entre 35-45 anos
- 90% das mulheres com lesões precursoras/câncer recebendo tratamento
- Transição do modelo oportunístico (citologia) para modelo organizado (teste de DNA-HPV)
O que mudou em relação à versão anterior (2016)
- Teste primário de rastreamento: citologia → teste de DNA-HPV oncogênico por PCR com genotipagem
- Periodicidade: trienal (após dois exames anuais negativos) → quinquenal
- Modelo de rastreamento: oportunístico → organizado (convocação ativa)
- Idade de encerramento: 64 anos → acima de 60 anos com último teste negativo
- Autocoleta: não prevista → incorporada como estratégia complementar
- Coteste (citologia + HPV simultâneos): não recomendado
Escopo
- Parte I: Rastreamento propriamente dito (este documento)
- Parte II (futura): Avaliação, tratamento e seguimento de mulheres identificadas no rastreamento
- NÃO abrange: mulheres sintomáticas (sangramento vaginal anormal, sangramento pós-coito) → encaminhar ao especializado independentemente do rastreamento
3. DEFINIÇÕES E CLASSIFICAÇÕES
Definições-chave
| Termo | Definição |
|---|---|
| HPV oncogênicos (alto risco) | Tipos 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58 e 59. Tipo 68 (provavelmente oncogênico) e 66 (possivelmente oncogênico) frequentemente incluídos nos painéis comerciais |
| Genotipagem parcial | Identifica HPV 16 e 18 (podendo incluir 45) isoladamente + pool de outros tipos oncogênicos |
| Genotipagem estendida | Identifica separadamente mais tipos de HPV oncogênicos |
| Rastreamento | Processo em que população de risco padrão, assintomática, é submetida a teste para identificar quem tem risco de doença |
| Triagem | Segundo exame realizado após teste primário positivo (genotipagem ou citologia reflexa) |
| Citologia reflexa | Citologia processada na mesma amostra utilizada para o teste de DNA-HPV |
| Coteste | Realização simultânea de citologia e teste de DNA-HPV (NÃO recomendado) |
| Autocoleta | Mulher obtém amostra vaginal para teste de DNA-HPV sem espéculo |
| Amostra insatisfatória (citologia) | Material acelular ou hipocelular (<10% da amostra) ou leitura prejudicada por sangue, piócitos, artefatos de dessecamento, contaminantes externos ou superposição celular >75% |
| Teste inválido/inconclusivo | Falha na detecção do DNA viral por amostra/armazenamento/transporte/processamento inadequados |
| ASC-US+ | Células atípicas de significado indeterminado (escamosas, glandulares ou origem indefinida), LSIL, HSIL, AIS, carcinoma invasor |
| Atividade sexual | Penetração vaginal, anal, oral pelo pênis ou genitais femininos pela língua, por dedos ou objetos sexuais; atos não penetrativos como masturbação mútua; consentida ou não |
| Imunodepressão | Diminuição da resposta imune por doenças (aids, DRC, câncer) |
| Imunossupressão | Diminuição da resposta imune por medicamentos (corticoides, imunoterápicos para doenças autoimunes, transplantes) |
Classificação de risco por tipo viral
| Classificação | Tipos de HPV | Conduta |
|---|---|---|
| Maior risco | HPV 16 e/ou 18 | Colposcopia direta (sem necessidade de citologia de triagem) |
| Risco intermediário | HPV 31, 33, 45, 52, 58 | Seguir protocolo de "HPV outros" (citologia reflexa) |
| Outros oncogênicos | HPV 35, 39, 51, 56, 59, (66, 68) | Citologia reflexa para definir conduta |
Dados de risco por genotipagem (estudo norueguês)
| Situação | Risco de NIC3+ |
|---|---|
| HPV 16 e/ou 18 positivo, citologia negativa | 19,9% (IC95%: 15,0-26,1%) |
| HPV outros (não 16/18) positivo, citologia negativa | 5,5% (IC95%: 4,2-7,1%) |
Tipos 16 e 18: causam 77% dos casos de câncer de colo do útero no mundo
4. DIAGNÓSTICO / RASTREAMENTO
4.1. Algoritmo de Rastreamento - População de Risco Padrão (Figura 1)
Etapa 1: Teste primário
- Teste: DNA-HPV oncogênico por PCR com genotipagem parcial ou estendida
- População-alvo: Mulheres 25-64 anos, assintomáticas
- Coleta: Por médico/profissional de enfermagem (ecto e endocérvice) ou autocoleta vaginal
- Periodicidade: A cada 5 anos (após resultado negativo)
Etapa 2: Resultado e triagem
Se DNA-HPV NEGATIVO (nenhum tipo oncogênico detectado):
- Repetir teste de DNA-HPV em 5 anos
Se DNA-HPV POSITIVO para tipos 16 e/ou 18:
- Encaminhar diretamente para COLPOSCOPIA (independente de citologia)
Se DNA-HPV POSITIVO para outros tipos (não 16/18):
- Realizar CITOLOGIA REFLEXA (mesma amostra)
- Citologia alterada (ASC-US+) ou insatisfatória → Encaminhar para COLPOSCOPIA
- Citologia negativa → Repetir teste de DNA-HPV em 12 meses
Se resultado INVÁLIDO/INCONCLUSIVO:
- Nova coleta por profissional de saúde para repetição
Etapa 3: Seguimento pós-triagem negativa
Após colposcopia negativa (HPV 16/18) ou citologia reflexa negativa (HPV outros):
- Repetir teste de DNA-HPV em 12 meses
Se novo teste de DNA-HPV em 12 meses:
- NEGATIVO → Retornar ao rastreamento em 5 anos
- POSITIVO para HPV 16/18 → Nova colposcopia
- POSITIVO para HPV outros com citologia alterada (ASC-US+) → Colposcopia
- POSITIVO para HPV outros com citologia negativa → Repetir teste em mais 12 meses
Etapa 4: Persistência viral ≥ 24 meses (HPV não 16/18)
- Após 24 meses de persistência de DNA-HPV não 16/18 → Encaminhar para COLPOSCOPIA independentemente do resultado da citologia reflexa
Etapa 5: Após qualquer colposcopia negativa no seguimento
- Repetir teste de DNA-HPV em 12 meses
- Se negativo → Retornar ao rastreamento em 5 anos
4.2. População-alvo
| Parâmetro | Recomendação | Força | Evidência |
|---|---|---|---|
| Início do rastreamento | 25 anos | 25-29a: condicional; ≥30a: forte | Baixo; Moderado |
| Antes dos 25 anos | NÃO rastrear | Forte | Alta |
| Teste inadvertido <25 anos | Desconsiderar resultado; orientar história natural; iniciar aos 25 | Condicional | Opinião de especialistas |
| Encerramento | Último teste negativo acima de 60 anos | Condicional | Moderada |
| >60 anos sem teste prévio | Fazer 1 teste; se negativo, encerrar | Condicional | Opinião de especialistas |
| >60 anos com NIC2/3/AIS tratado | Manter rastreamento até 25 anos após tratamento | Condicional | Opinião de especialistas |
| Sem atividade sexual | NÃO rastrear | Forte | Moderada |
| Status vacinal HPV | NÃO altera recomendação de rastreamento | Condicional | Muito baixa |
4.3. Priorização para convocação ativa (transição)
Ordem de prioridade:
- Mulheres de 30-49 anos com atraso >36 meses ou nunca rastreadas
- Mulheres de 50-64 anos com atraso >36 meses ou nunca rastreadas
- Mulheres de 30-49 anos (independente de história anterior)
- Mulheres de 25-29 anos nunca rastreadas
- Reconvocação: 18 semanas após convite inicial sem resposta
4.4. Coleta da amostra
| Aspecto | Recomendação |
|---|---|
| Coleta profissional | Prioritária; médico ou enfermeiro; mesmos sítios da citologia (ecto e endocérvice) |
| Autocoleta | Estratégia complementar para situações de barreira de acesso |
| Preparo | Idealmente: evitar menstruação ativa, creme vaginal 24h antes, relações sexuais 3 dias antes |
| Aconselhamento prévio | Obrigatório: esclarecer que resultado positivo não indica necessariamente câncer |
4.5. Sobre a citologia reflexa e autocoleta
- Se amostra inicial obtida por autocoleta e necessidade de citologia reflexa → nova coleta por profissional de saúde obrigatória
- Citologia reflexa deve ser processada preferencialmente na mesma amostra do teste de DNA-HPV
- Deve ser encaminhada independente de novo pedido médico
5. TRATAMENTO
Nota: Esta diretriz (Parte I) NÃO aborda tratamento. As condutas de avaliação, tratamento e seguimento de mulheres identificadas no rastreamento serão contempladas na Parte II (futura).
Informações relevantes sobre tratamento mencionadas na justificativa das recomendações:
-
Exérese da Zona de Transformação (EZT): Aumenta risco de parto prematuro
- RR 1,78 (IC95%: 1,60-1,98) para nascimento <37 semanas
- RR 2,40 (IC95%: 1,92-2,99) para nascimento entre 32-34 semanas
- RR 2,54 (IC95%: 1,77-3,63) para nascimento entre 28-30 semanas
- Aumento do risco de: ruptura prematura de membranas, corioamnionite, baixo peso ao nascer, UTI neonatal, mortalidade perinatal
-
Regressão espontânea de NIC2:
- <30 anos: 70% de regressão em 36 meses
- ≥30 anos: 44% de regressão em 24 meses
Preparo com estrógeno tópico (quando indicado - pós-menopausa)
- Medicamento: Estriol creme vaginal (consta na RENAME)
- Posologia: 1 g com aplicador vaginal, durante 14 noites consecutivas
- Intervalo para coleta/colposcopia: 5-7 dias após suspensão do uso
- Contraindicação relativa: Câncer de mama (avaliar individualmente; pode usar mesmo esquema)
6. POPULAÇÕES ESPECIAIS
6.1. Gestantes (Recomendação 31)
| Aspecto | Conduta |
|---|---|
| Rastreamento | Mesmas recomendações da população de risco padrão |
| Quando rastrear | Durante pré-natal, se necessário regularizar |
| Segurança da coleta | Segura em qualquer idade gestacional, inclusive endocérvice |
| Peculiaridade | Aumento transitório na detecção de HPV na gestação (sem relevância clínica) |
| Investigação de positivos | Pode aguardar período pós-parto |
| Obrigatório | Avaliação clínica do colo para descartar lesões macroscópicas |
6.2. Pós-menopausa (Recomendações 32-33)
| Aspecto | Conduta |
|---|---|
| Rastreamento | Mesmas orientações de risco padrão |
| Atrofia genital | Estrogenização prévia à coleta se atrofia presente |
| HPV outros + citologia insatisfatória por atrofia | Encaminhar para colposcopia com preparo estrogênico prévio |
| Preparo estrogênico | Estriol creme vaginal 1 g/noite por 14 noites; coleta 5-7 dias após suspensão |
6.3. Histerectomizadas (Recomendações 34-35)
| Situação | Conduta |
|---|---|
| Histerectomia total por lesão benigna, sem história de NIC/AIS, exames prévios normais | Excluir do rastreamento |
| Histerectomia total por lesão precursora | Rastrear (coleta vaginal) por pelo menos 25 anos |
| Histerectomia total por câncer de colo | Rastrear indefinidamente |
| Motivo desconhecido da histerectomia | Manter rastreamento |
6.4. Sem atividade sexual (Recomendação 36)
- NÃO rastrear (risco desprezível; HPV transmitido sexualmente)
6.5. HIV/AIDS e Imunodeprimidas/Imunossuprimidas (Recomendações 37-41)
| Parâmetro | Risco padrão | HIV/Imunodeprimidas |
|---|---|---|
| Início | 25 anos | Após início da atividade sexual (qualquer idade) |
| Encerramento | >60 anos com teste negativo | NÃO encerrar (rastrear indefinidamente) |
| Intervalo após negativo | 5 anos | 3 anos |
| HPV 16/18 positivo | Colposcopia | Colposcopia |
| HPV outros positivo | Citologia reflexa → conduta conforme resultado | Colposcopia direta (independente da citologia) |
| Qualquer HPV positivo | Triagem pela genotipagem/citologia | Colposcopia independente da citologia |
Definição de imunodepressão/imunossupressão incluída:
- AIDS, doença renal crônica, câncer
- Uso de corticoides, imunoterápicos (doenças autoimunes, transplantes de órgãos sólidos ou medula óssea)
6.6. Pessoas LBTQIA+ (Recomendações 42-44)
- Mesmas orientações de risco padrão
- Autocoleta deve ser oferecida independente de orientação sexual/identidade de gênero
- Homens transgênero com útero em hormonização: pode haver redução da sensibilidade do teste (especialmente autocoleta); se HPV positivo necessitando citologia, considerar preparo estrogênico (como pós-menopausa)
- Mulheres bissexuais: risco 1,9x maior de câncer de colo do útero que heterossexuais
6.7. Pessoas em situações de vulnerabilidade (Recomendações 45-47)
- Mesmas orientações de risco padrão
- Oferecer autocoleta quando disponível
- Integrar rastreamento com outras ações de saúde
- Vulneráveis incluem: situação de rua, privadas de liberdade, migrantes/refugiadas, com albinismo, negras, quilombolas, circenses, ciganas, entregadoras de aplicativos, LBTQIA+
- Mortalidade por câncer de colo: mulheres negras +27%, indígenas +82% vs brancas
APÊNDICE: Evidências Numéricas Relevantes
Superioridade do teste de DNA-HPV sobre citologia
| Estudo | Achado | Evidência |
|---|---|---|
| Meta-análise 4 ECR europeus (176.464 mulheres, 6,5 anos seguimento) | Detecção cumulativa de câncer 40% menor com HPV (RT: 0,60; IC95%: 0,40-0,89) | Alta |
| ECR Índia (1 rodada) | RR câncer avançado (FIGO ≥II): 0,47 (IC95%: 0,32-0,69); RR mortalidade: 0,52 (IC95%: 0,33-0,83) com HPV vs controle | Alta |
| Indaiatuba (SP) | 4x mais NIC2+ detectado; 87% dos cânceres em FIGO I (vs 67% avançados no período anterior) | Moderada |
| Rastreamento HPV | Proteção 60-70% maior contra carcinomas invasivos vs citologia | Alta |
Incidência de câncer de colo por idade
- 20 anos: 3/100.000
- 25 anos: 5/100.000
- 30 anos: 12/100.000
- Pico: 40-45 anos
Prevalência de HPV de alto risco por faixa etária (estudo China, 1,7 milhão)
- <25 anos: 13,31%
- 25-29 anos: 9,97%
- 30-34 anos: 9,50%
Modelagem brasileira: início aos 25 vs 30 anos
- Iniciar aos 30 (vs 25): +14 mortes por câncer / -14 partos prematuros
- Conclusão: morte por câncer é desfecho mais grave → melhor iniciar aos 25
Coteste vs HPV isolado
- NIC2+/NIC3+: sem diferença na detecção
- Coteste: ~20% mais colposcopias, custo de ~US$170.000/caso adicional de NIC3+
POBASCAM (14 anos seguimento, 43.339 mulheres)
- Incidência cumulativa de câncer/NIC3+ muito menor com HPV negativo vs citologia negativa
- Intervalo seguro de 5 anos confirmado
