2. CONTEXTO E IMPORTÂNCIA
Por que esta diretriz foi publicada
- A doença cardiovascular aterosclerótica (DCVA) permanece como principal causa de morte no Brasil e no mundo
- A DCVA está aumentando em países de baixa e média renda, manifestando-se cerca de uma década mais cedo que em países de alta renda
- O aumento da obesidade e diabetes resulta frequentemente em dislipidemia (queda HDL-c, aumento não-HDL-c e triglicérides)
- Apenas 14,4% dos pacientes com doença aterosclerótica no Brasil apresentam LDL-c < 50 mg/dL (registro NEAT)
- Apenas 6,19% fazem uso de estatina de alta intensidade + ezetimiba
- No programa Estratégia de Saúde da Família, somente 6,7% dos adultos pós-infarto ou AVC usavam estatina e 0,6% estatina em alta dose
Mudanças em relação à versão anterior (2017)
A diretriz de 2025 atualiza e expande os conceitos da versão de 2017 com as seguintes inovações principais:
- Foco ampliado: Da dislipidemia isolada para a prevenção da aterosclerose ao longo de toda a vida
- Nova categoria de risco: Reconhecimento formal do risco cardiovascular extremo (LDL-c alvo < 40 mg/dL)
- Novo escore de risco: Adoção do escore PREVENT como ferramenta preferencial de estratificação
- Dosagem universal de Lp(a): Recomendada uma vez na vida para todos os adultos
- Não-HDL-c como meta coprimária: Junto ao LDL-c
- ApoB como meta secundária
- Terapia combinada precoce: Como opção inicial em pacientes de alto, muito alto ou extremo risco
- Meta de LDL-c < 115 mg/dL para baixo risco
- Fórmula de Martin/Hopkins: Substituiu oficialmente a fórmula de Friedewald para cálculo do LDL-c
- Manejo estruturado da intolerância às estatinas com algoritmos claros
3. DEFINIÇÕES E CLASSIFICAÇÕES
3.1. Classificação do Risco Cardiovascular (5 Categorias)
| Categoria | Definição |
|---|---|
| Baixo | Escore de risco < 5% em 10 anos, sem agravantes, sem DM2 |
| Intermediário | Escore 5 a < 20% em 10 anos sem agravantes; OU risco baixo COM agravante; OU DM2 < 50 anos (H) ou < 56 anos (M) sem estratificadores; OU LDL-c 160-189 mg/dL |
| Alto | Escore ≥ 20% em 10 anos; OU intermediário COM agravante; OU aterosclerose subclínica (placa carotídea < 50%, CAC > 100 UA ou percentil > 75, placas em angioTC < 50%, AAA); OU LDL-c ≥ 190 mg/dL; OU DM2 ≥ 50 anos (H) ou ≥ 56 anos (M) com 1-2 EAR sem EMAR; OU Lp(a) > 180 mg/dL (> 390 nmol/L) |
| Muito alto | DCVA significativa (obstrução ≥ 50%) ou evento aterosclerótico prévio; OU CAC > 300 UA; OU DM2 com EMAR ou ≥ 3 EAR |
| Extremo | Múltiplos eventos CV ateroscleróticos maiores OU 1 evento maior + ≥ 2 condições de alto risco |
3.2. Critérios para Risco Cardiovascular Extremo
Eventos cardiovasculares ateroscleróticos maiores:
- SCA recente (últimos 12 meses)
- Histórico de IAM
- Histórico de AVC isquêmico
- DAP sintomática (claudicação com ITB < 0,85, revascularização ou amputação prévia)
Condições de alto risco:
- Idade ≥ 65 anos
- Hipercolesterolemia familiar
- Histórico de CRM ou ICP anterior fora do evento maior
- Diabetes mellitus
- Hipertensão arterial
- DRC (TFGe 15-59 mL/min/1,73 m²)
- Tabagismo atual
- LDL-c persistentemente ≥ 100 mg/dL apesar de estatina máxima tolerada + ezetimiba
- Evento agudo aterosclerótico com menos de 2 anos
3.3. Fatores Agravantes do Risco Cardiovascular
| Categoria | Definição |
|---|---|
| História familiar de DCV prematura | Parente de 1º grau com evento < 55 anos (H) ou < 65 anos (M) |
| Adiposidade e manifestações | Adiposidade, esteatose hepática (especialmente com fibrose), síndrome metabólica |
| Condições inflamatórias crônicas | AR, psoríase, LES, DII (retocolite e Crohn), HIV |
| Transplante de órgãos | Coração, fígado, rim |
| Fatores específicos das mulheres | Menarca precoce (≤ 12 anos) ou tardia (≥ 17 anos), pré-eclâmpsia/eclâmpsia/HAS gestacional/DM gestacional, parto prematuro, RCIU, abortos de repetição (≥ 3), menopausa precoce (< 40 anos) |
| Lipoproteína(a) | ≥ 50 mg/dL ou ≥ 125 nmol/L |
| PCR ultrassensível | ≥ 2,0 mg/L |
3.4. Classificação da Hipercolesterolemia Familiar
Critérios para suspeita clínica forte de HF (teste genético indicado):
Para crianças:
- LDL-c persistente ≥ 160 mg/dL + familiar de 1º grau afetado ou DAC prematura, ou quando histórico familiar indisponível
- LDL-c persistente ≥ 190 mg/dL mesmo sem histórico familiar positivo
Para adultos:
- LDL-c persistente ≥ 190 mg/dL + familiar de 1º grau afetado ou DAC prematura, ou quando histórico familiar indisponível
- LDL-c persistente ≥ 250 mg/dL mesmo sem histórico familiar positivo
Prevalência de HF no Brasil (ELSA-Brasil):
- Geral: 1 em 263
- Mulheres: 1 em 244
- Homens: 1 em 333
- Pardos: 1 em 204
- Pretos: 1 em 156
- Brancos: 1 em 417
3.5. Definição de DAC Prematura
- Homens: < 55 anos
- Mulheres: < 65 anos
3.6. Valores Referenciais do Perfil Lipídico
| Parâmetro | Jejum (12h) | Sem jejum | Categoria |
|---|---|---|---|
| Colesterol Total | < 190 mg/dL | < 190 mg/dL | — |
| Triglicérides | < 150 mg/dL | < 175 mg/dL | — |
| HDL-c | > 40 mg/dL | > 40 mg/dL | — |
| LDL-c | < 115 mg/dL | < 115 mg/dL | Baixo |
| < 100 mg/dL | < 100 mg/dL | Intermediário | |
| < 70 mg/dL | < 70 mg/dL | Alto | |
| < 50 mg/dL | < 50 mg/dL | Muito alto | |
| < 40 mg/dL | < 40 mg/dL | Extremo | |
| Não-HDL-c | < 145 mg/dL | < 145 mg/dL | Baixo |
| < 130 mg/dL | < 130 mg/dL | Intermediário | |
| < 100 mg/dL | < 100 mg/dL | Alto | |
| < 80 mg/dL | < 80 mg/dL | Muito alto | |
| < 70 mg/dL | < 70 mg/dL | Extremo | |
| ApoB | < 100 mg/dL | < 100 mg/dL | Baixo |
| < 90 mg/dL | < 90 mg/dL | Intermediário | |
| < 70 mg/dL | < 70 mg/dL | Alto | |
| < 55 mg/dL | < 55 mg/dL | Muito alto | |
| < 45 mg/dL | < 45 mg/dL | Extremo | |
| Lp(a) | < 75 nmol/L (< 30 mg/dL) | < 75 nmol/L (< 30 mg/dL) | Estratificação de risco (sem meta definida) |
3.7. Classificação da Intolerância às Estatinas (SMRE 0-6)
| Padrão | Descrição |
|---|---|
| SMRE 0 | Elevação assintomática de CK até 3x LSN |
| SMRE 1 | Mialgia tolerável (CK < 3x LSN ou 3-7x LSN sem sintomas) |
| SMRE 2 | Mialgia intolerável com ou sem elevação de CK |
| SMRE 3 | Miopatia moderada (CK 3-10x LSN com sintomas) |
| SMRE 4 | Miopatia grave (CK > 7x LSN sem melhora após suspensão) |
| SMRE 5 | Rabdomiólise (CK > 10x LSN com disfunção renal e sintomas OU CK > 50x LSN assintomático) |
| SMRE 6 | Miopatia necrotizante autoimune (anticorpos anti-HMGCR, CK > 2000 UI/L persistente) |
3.8. Escore de Moulin para Síndrome da Quilomicronemia Familiar
| Critério | Escore |
|---|---|
| TG em jejum > 885 mg/dL em ≥ 3 dosagens consecutivas | +5 |
| TG em jejum > 1770 mg/dL em pelo menos 1 ocasião | +1 |
| TG prévio < 177 mg/dL em pelo menos 1 ocasião | -5 |
| Ausência de fatores secundários | +2 |
| História de pancreatite | +1 |
| Dor abdominal recorrente inexplicada | +1 |
| Sem hiperlipidemia familiar combinada | +1 |
| Sem resposta à terapia hipolipemiante (redução TG < 20%) | +1 |
| Idade do início dos sintomas < 40 anos | +1 |
| Idade do início dos sintomas < 20 anos | +2 |
| Idade do início dos sintomas < 10 anos | +3 |
Interpretação: ≥ 10 = Muito provável; ≤ 9 = Improvável; ≤ 8 = Muito improvável
4. DIAGNÓSTICO
4.1. Avaliação Laboratorial
Fase Pré-Analítica
- Jejum não obrigatório para avaliação inicial (especialmente em crianças e idosos)
- Se TG > 440 mg/dL sem jejum → nova coleta com jejum de 12 horas
- Manter estado metabólico estável e dieta habitual antes da coleta
- Evitar: transgressão alimentar, álcool, exercício extenuante na véspera
- Torniquete deve ser desfeito assim que a agulha penetrar a veia
Cálculo do LDL-c
- Fórmula de Martin/Hopkins é recomendada para todos os indivíduos (FORTE/MODERADA)
- Fórmula: LDL-c = CT – HDL-c – TG/x, onde x varia de 3,1 a 11,9
- Vantagem sobre Friedewald: melhor acurácia com TG elevados e LDL-c baixo
- Limitação: com TG > 800 mg/dL, pode subestimar LDL-c → usar não-HDL-c
Colesterol não-HDL
- Cálculo: não-HDL-c = CT - HDL-c
- Estima a quantidade total de lipoproteínas aterogênicas
- Particularmente útil quando TG > 150 mg/dL
- Meta: 30 mg/dL acima da meta de LDL-c para cada categoria de risco
ApoB
- Uma molécula por partícula aterogênica (LDL, VLDL, IDL, Lp(a))
- Discordância com LDL-c em ~20% dos pacientes com TG elevados
- Não significativamente alterada no estado pós-prandial (TG < 400 mg/dL)
- Equivalência LDL-c/ApoB: LDL-c 40 ~ApoB 45; LDL-c 50 ~ApoB 55; LDL-c 70 ~ApoB 70; LDL-c 100 ~ApoB 90; LDL-c 115 ~ApoB 100 mg/dL
Lipoproteína(a)
- Dosagem recomendada uma vez na vida em todos os adultos (FORTE/MODERADA)
- Método preferencial: ensaio independente da isoforma (nmol/L)
- Dosagem por mg/dL aceitável quando única disponível
- NÃO converter unidades (fórmulas imprecisas)
- Concentrações > 90% determinadas geneticamente, estáveis ao longo da vida
- ≥ 50 mg/dL (ou ≥ 125 nmol/L): agravante de risco
- > 180 mg/dL (> 390 nmol/L): alto risco — classificar diretamente como alto risco
- Estatinas e ezetimiba NÃO reduzem Lp(a)
- Anti-PCSK9 reduz 20-30%
- Se Lp(a) elevada no caso-índice → investigação em cascata nos familiares
4.2. Diagnóstico Genético
Painel genético para HF
Deve incluir: LDLR, APOB, PCSK9, LDLRAP1, ABCG5/ABCG8, LIPA
Painel genético para SQF
Deve incluir: LPL, GPIHBP1, LMF1, APOA5, APOC2
4.3. Estratificação de Risco Cardiovascular
Escores de Risco
- Escore PREVENT é a ferramenta preferencial (30-79 anos, sem DCV prévia)
- Variáveis: sexo, idade, CT, HDL-c, PAS, anti-hipertensivo, DM, tabagismo, uso de estatina, IMC, TFGe
- Opcionais: HbA1c, razão albumina-creatina urinária
- Estima risco de evento aterosclerótico, IC e risco CV total em 10 e 30 anos
- Discriminação: C-statistic 0,774 (mulheres) e 0,736 (homens)
- Alternativas: OMS (calibrado para Brasil), Globorisk-LAC
- Para idosos ≥ 70 anos: SCORE2-OP pode ser usado
- Para DM1 < 20 anos de duração: Steno Type 1 Risk Engine
Escore de Cálcio Coronário (CAC)
- Indicação principal: risco intermediário, idade > 40 anos, LDL-c 70-159 mg/dL
- Indicação secundária: risco baixo com histórico familiar de DCVA prematura, > 40 anos
| CAC | Classificação de Risco |
|---|---|
| CAC = 0 | Forte marcador negativo (baixa taxa de eventos em 10 anos) |
| CAC > 100 UA ou percentil > 75 | Alto risco |
| CAC > 300 UA | Muito alto risco |
| CAC 10-300 (em DM) | Alto risco |
| CAC > 100 UA (em HF) | Muito alto risco |
Ultrassom de Carótidas
- Placa carotídea (melhor preditor que EIMC): NRI 46,1% adicionado ao SCORE2
- EIMC isolada: baixo poder de reclassificação → NÃO recomendada como agravante
- Definição de placa: espessamento focal aterosclerótico invadindo lúmen OU EIMC ≥ 1,5 mm
4.4. Estratificação de Risco no Diabetes Mellitus
| Categoria | DM2 | Condição |
|---|---|---|
| Intermediário | H < 50 anos, M < 56 anos | Sem EAR, sem EMAR |
| Alto | H ≥ 50 anos, M ≥ 56 anos; ou 1-2 EAR sem EMAR | Qualquer idade se EAR |
| Muito alto | Qualquer idade se EMAR ou ≥ 3 EAR | — |
| Extremo | Qualquer idade se critério de extremo risco | — |
Estratificadores de Alto Risco (EAR) no DM:
- DM2 há mais de 10 anos
- História familiar de DAC prematura
- SM (critérios IDF)
- HAS tratada ou não
- Tabagismo ativo
- Neuropatia autonômica CV incipiente
- Retinopatia diabética não proliferativa leve
- DRC de risco alto
- CAC 10-300 UA
- Placa carotídea < 50%
- AngioTC com placa < 50%
- AAA
Estratificadores de Muito Alto Risco (EMAR) no DM:
- SCA, IAM antigo ou angina estável
- AVC aterotrombótico ou AIT
- Revascularização coronariana, carotídea, renal ou periférica
- Insuficiência vascular periférica ou amputação
- Estenose > 50% em qualquer território
- DM1 duração > 20 anos (diagnóstico após 18 anos)
- ≥ 3 EAR
- EMAR renal (TFG < 30, macroalbuminúria)
- CT > 310 mg/dL ou LDL-c > 190 mg/dL
- Neuropatia autonômica CV instalada (2 TAC alterados)
- Retinopatia diabética não proliferativa moderada-severa ou proliferativa
4.5. Estratificação na Infância e Adolescência
| Categoria | Doenças de base |
|---|---|
| Alto | HF homozigótica, DM1, DM2, DRC terminal, Kawasaki com aneurismas persistentes, vasculopatia de transplante |
| Médio | Obesidade grave, HF heterozigótica, HAS, coarctação de aorta, Lp(a) elevada, DRC pré-diálise, EA |
| Em risco | Obesidade, resistência à insulina com comorbidades, HAS do avental branco, CMH, hipertensão pulmonar, doenças inflamatórias crônicas, Kawasaki com aneurismas regredidos |
5. TRATAMENTO
5.1. Metas Terapêuticas Lipídicas por Categoria de Risco
| Risco | Meta LDL-c | % redução LDL-c | Meta não-HDL-c | Meta ApoB |
|---|---|---|---|---|
| Baixo | < 115 mg/dL | ≥ 30% | < 145 mg/dL | < 100 mg/dL |
| Intermediário | < 100 mg/dL | ≥ 30% | < 130 mg/dL | < 90 mg/dL |
| Alto | < 70 mg/dL | ≥ 50% | < 100 mg/dL | < 70 mg/dL |
| Muito alto | < 50 mg/dL | ≥ 50% | < 80 mg/dL | < 55 mg/dL |
| Extremo | < 40 mg/dL | ≥ 50% | < 70 mg/dL | < 45 mg/dL |
Hierarquia das metas:
- Meta primária: LDL-c
- Meta coprimária: não-HDL-c
- Meta secundária: ApoB (usar quando LDL-c e não-HDL-c já na meta)
Início de terapia farmacológica em baixo risco: LDL-c persistentemente ≥ 145 mg/dL apesar de MEV
Não há metas para: HDL-c (NÃO é alvo terapêutico), Lp(a) (sem meta definida)
Meta de triglicérides:
- Em jejum: < 150 mg/dL
- Sem jejum: < 175 mg/dL
- Prioridade: LDL-c e não-HDL-c têm precedência
- TG ≥ 500 mg/dL: alvo < 500 mg/dL (prevenção de pancreatite)
5.2. Tratamento Não Farmacológico
Recomendações Dietéticas
| Componente | Recomendação (% VCT) |
|---|---|
| Gorduras totais | 20-35% |
| Gorduras saturadas | < 7% |
| Gorduras trans | Não ingerir |
| Ác. graxos monoinsaturados | 15% |
| Ác. graxos poli-insaturados | 5-10% |
| Carboidratos totais | 50-55% |
| Fibras | 25 g/dia |
Exercício Físico
- ≥ 150 min/semana de atividade aeróbica moderada OU 75 min vigorosa
- Resistência: 1-3 séries de 8-12 repetições, 60-80% 1RM, ≥ 2 dias/semana
- Idosos: multicomponente (aeróbico + fortalecimento + equilíbrio)
- Inativos: até 15 min/dia de atividade leve já traz benefícios
Cessação do Tabagismo
- Redução de 50% do risco de IAM após 1 ano sem fumar
- Abordagem farmacológica: reposição de nicotina, bupropiona
- Teste de Fagerström para grau de dependência
Controle de Peso
- Perda de 5-10% do peso: redução de ~40 mg/dL de TG, aumento de ~5 mg/dL de HDL-c
- Perda de 8-10%: redução de 5-10 mg/dL de LDL-c, 20-30 mg/dL de TG, aumento de 3-5 mg/dL de HDL-c
Álcool
- NÃO é recomendado para prevenção ou tratamento da aterosclerose (FORTE)
- Limite superior seguro: ~100 g de álcool/semana
5.3. Tratamento Farmacológico
5.3.1. Estatinas (1ª LINHA)
Terapia de alta intensidade: redução ≥ 50% do LDL-c Terapia de moderada intensidade: redução 30-50% do LDL-c
-
Para cada 39 mg/dL de redução: ~22% redução de eventos CV maiores, ~10% redução de mortalidade por todas as causas
-
Reavaliar perfil lipídico: 4 semanas após início/ajuste; depois anualmente
-
Efeitos adversos:
- Miopatia: ~9% (maioria leve)
- Rabdomiólise: < 0,1%
- Hepatotoxicidade: ALT > 3x LSN em 0,5-2% (dose-dependente)
- Novo DM2: 1 caso a cada 255 pessoas tratadas por 4 anos
- HbA1c: elevação discreta possível
-
Dosagem basal: CK e enzimas hepáticas (ALT/AST) antes do início
-
Monitoramento rotineiro de CK e enzimas hepáticas: NÃO recomendado se assintomático
-
ALT > 3x LSN em 2 ocasiões consecutivas: suspender ou reduzir dose
5.3.2. Ezetimiba
- Inibidor seletivo de NPC1L1
- Redução adicional de ~24% do LDL-c quando adicionada a estatinas
- IMPROVE-IT: redução de 7,2% de eventos vasculares maiores em 7 anos
- RACING: rosuvastatina 10 mg + ezetimiba = não inferior a rosuvastatina 20 mg, com melhor atingimento de metas e menor descontinuação
- Opção segura e de baixo custo em intolerância às estatinas
5.3.3. Terapia Anti-PCSK9
Anticorpos monoclonais (evolocumabe, alirocumabe):
- Via subcutânea a cada 2-4 semanas
- Redução de LDL-c: ~55-60% adicionais em usuários de estatinas
- FOURIER: evolocumabe → redução de 15% em eventos CV maiores (mediana LDL-c atingido: 30 mg/dL)
- ODYSSEY OUTCOMES: alirocumabe → redução de 15% em eventos CV (mediana LDL-c: 53 mg/dL)
- Segurança mantida até 8,4 anos de seguimento, mesmo com LDL-c < 25 mg/dL
Inclisirana (siRNA):
- Via subcutânea a cada 6 meses
- Redução de LDL-c: ~50-55%
- Estudos de desfechos CV em andamento
- Recomendada como alternativa aos anticorpos monoclonais (FORTE/MODERADA)
5.3.4. Ácido Bempedoico
- Inibidor da ATP-citrato liase (etapa anterior às estatinas na via do colesterol)
- Dose: 180 mg/dia
- CLEAR Outcomes: redução de 29,2 mg/dL no LDL-c; redução de 13% em MACE (HR 0,87; IC95% 0,79-0,96; p = 0,004) em pacientes intolerantes a estatinas
- Indicação principal: intolerantes a estatinas que não atingem meta com ezetimiba
- Não causa miopatia (pró-droga ativada apenas no fígado)
5.3.5. Fibratos
- Agonistas PPAR-α
- Redução de TG: 30-60%
- NÃO reduzem risco CV quando adicionados a estatinas (PROMINENT com pemafibrato: resultado neutro)
- Indicação: TG ≥ 500 mg/dL para reduzir risco de pancreatite (FORTE/MODERADA)
- Fenofibrato preferido quando associado a estatinas (menor risco de miopatia)
- Genfibrozila + estatinas: PROSCRITA (alto risco de rabdomiólise)
- Fenofibrato: pode reduzir progressão de retinopatia diabética leve (estudo LENS: HR 0,73; p = 0,006)
5.3.6. Ômega-3
- EPA purificado (icosapenta etila) 4 g/dia: REDUCE-IT demonstrou redução significativa de eventos CV em TG 135-499 mg/dL com DCVA ou DM2 + estatina → NÃO disponível no Brasil
- EPA + DHA: STRENGTH → sem redução de eventos CV → contraindicado para prevenção CV
- Para TG ≥ 500 mg/dL: redução de 20-45% dos TG
- Efeitos adversos: desconforto GI, efeito antiplaquetário, fibrilação atrial
5.3.7. Volanesorsena (inibidor de ApoC-III)
- ASO que inibe síntese de ApoC-III
- Redução de pancreatite em 82%
- Aprovada no Brasil para adultos com SQF e TG ≥ 500 mg/dL
- Efeito adverso importante: trombocitopenia
5.3.8. Evinacumabe (inibidor de ANGPTL3)
- Anticorpo monoclonal anti-ANGPTL3
- Não depende do receptor de LDL para reduzir LDL-c
- Indicação: HF homozigótica a partir dos 5 anos de idade, quando meta não atingida com terapias máximas
- Posologia: 15 mg/kg IV a cada 4 semanas, infusão em 60 minutos
5.4. Terapia Combinada
Redução Estimada de LDL-c por Combinação
| Combinação | Redução aproximada |
|---|---|
| Estatina moderada intensidade (EMI) | ~30% |
| Estatina alta intensidade (EAI) | ~50% |
| EAI + ezetimiba | ~65% |
| EMI + ezetimiba | ~50% |
| Ácido bempedoico + ezetimiba | ~40% |
| Anti-PCSK9 isolado | ~55% |
| EAI + anti-PCSK9 | ~80% |
| EAI + ezetimiba + anti-PCSK9 | ~85% |
| EAI + ezetimiba + ácido bempedoico | ~75% |
| EAI + ezetimiba + ácido bempedoico + anti-PCSK9 | ~>90% |
Estratégia por Categoria de Risco
| Risco | Terapia inicial recomendada |
|---|---|
| Alto | Estatina alta intensidade + ezetimiba |
| Muito alto | Estatina alta intensidade + ezetimiba ± anti-PCSK9 |
| Extremo | Estatina alta intensidade + ezetimiba + anti-PCSK9 |
| HF ou LDL-c ≥ 190 | Estatina alta intensidade + ezetimiba |
| Intolerância a estatinas | Ácido bempedoico + ezetimiba OU anti-PCSK9 ± ezetimiba |
5.5. Manejo da Intolerância às Estatinas
Definição
Incapacidade de tolerar várias estatinas, em qualquer dose, por sintomas/alterações laboratoriais que desaparecem com suspensão e reaparecem na reintrodução, não atribuíveis a interações ou condições que aumentem a chance.
Prevalência
- ECR: 4-21%
- Maior: sexo feminino, asiáticos, negros, idosos, obesidade, DM, hipotireoidismo, dose alta
Critérios Diagnósticos
- Manifestação clínica (mialgia, miastenia, cãibras, CK/TGO/TGP)
- Intolerância a ≥ 2 estatinas, com uma na menor dose (ex: atorvastatina 10 mg, rosuvastatina 5 mg)
- Temporalidade (4-12 semanas após início, melhora com suspensão, recidiva)
- Exclusão de outras causas
Algoritmo de Manejo
Sintomas toleráveis, CK < 3x LSN: Trocar/reduzir dose + monitorar Sintomas intoleráveis ou CK 3-7x LSN: Suspender 4-6 semanas + iniciar ezetimiba ± ABp ± anti-PCSK9 + investigar (CK, função renal, TSH, T4L, VHS, FAN) CK > 7x LSN: Suspender 4-6 semanas + avaliação extensa; se CK persiste > 7x → considerar miopatia autoimune (SMRE 6) CK > 10x LSN com disfunção renal (rabdomiólise): Hidratação vigorosa, corrigir hipercalemia, alcalinizar urina, considerar diálise
Reintrodução: Nova estatina em baixa dose → aumento a cada 4-6 semanas
Importante: Ao suspender estatina, iniciar imediatamente terapia não estatínica (ezetimiba, ABp ou anti-PCSK9)
NÃO recomendados para SMRE:
- Vitamina D (FORTE/ALTA contra)
- Coenzima Q10 (FORTE/MODERADA contra)
5.6. Interações Medicamentosas das Estatinas
| Classe | Estatinas afetadas | Manejo |
|---|---|---|
| Varfarina | Fluvastatina, rosuvastatina, lovastatina | Monitorar INR. DOACs: seguros |
| Antifúngicos azólicos | Sinvastatina, lovastatina (contraindicados com itraconazol) | Alternativas: pravastatina, fluvastatina |
| ARV (IP) | Sinvastatina/lovastatina: evitar | Escolha: pitavastatina, pravastatina |
| Diltiazem/Verapamil | Sinvastatina (máx 20 mg), lovastatina (máx 40 mg) | — |
| Amlodipina | Sinvastatina (máx 20 mg) | — |
| Amiodarona | Sinvastatina (máx 20 mg), lovastatina (máx 40 mg) | Sem ajuste: atorva, rosuva, prava, fluva, pita |
| Ciclosporina | Lovastatina, sinvastatina, pitavastatina: EVITAR | Rosuvastatina ≤ 5 mg; atorvastatina ≤ 10 mg |
| Macrolídeos (eritro/claritro) | Sinvastatina, lovastatina, atorvastatina: evitar | Azitromicina: segura com todas |
| Genfibrozila | Lovastatina, pravastatina, sinvastatina: evitar | Fenofibrato: seguro com qualquer estatina |
6. POPULAÇÕES ESPECIAIS
6.1. Insuficiência Cardíaca
- IC + doença aterosclerótica: manter estatinas (FORTE)
- IC em uso prévio de estatina: NÃO suspender (FORTE)
- ICFER sem doença aterosclerótica: pode usar estatinas com individualização (CONDICIONAL)
- Anti-PCSK9: manter em IC de alto risco quando metas não alcançadas com estatina + ezetimiba
6.2. Pessoas Vivendo com HIV (PVHIV)
- Risco CV quase 2x maior que população geral
- Estatinas são 1ª linha; pitavastatina é a mais segura (estudo REPRIEVE: redução de 35% em eventos CV)
- Sinvastatina: contraindicada com IPs
- Ezetimiba: adicionar se intolerância ou LDL-c insuficiente
- Anti-PCSK9 (evolocumabe): estudo BEIJERINCK → redução de 56,9% no LDL-c
Perfil de segurança das estatinas em PVHIV:
| Estatina | Dose | Interação com TARV |
|---|---|---|
| Pitavastatina | 4 mg/dia | Baixa |
| Rosuvastatina | 10-20 mg/dia | Moderada |
| Atorvastatina | 10-20 mg/dia | Moderada |
| Pravastatina | 20-40 mg/dia | Baixa |
| Sinvastatina | EVITAR | Alta |
6.3. Diabetes Mellitus
- Risco CV ~2x maior
- Dislipidemia diabética: TG elevados, HDL-c baixo, LDL pequena e densa, aumento de ApoC-III
- LDL-c pode estar normal, mas não-HDL-c e ApoB são melhores marcadores
- Estatinas: redução de 23% em eventos CV por cada 38,4 mg/dL de redução de LDL-c
- Ezetimiba: especialmente eficaz em DM (IMPROVE-IT: RRR 15%, RAR 5,5%)
- Anti-PCSK9: FOURIER em DM → RAR 2,7% em 3 anos; ODYSSEY: benefício consistente
- Fibratos: NÃO para redução de risco CV (PROMINENT neutro), MAS fenofibrato pode reduzir progressão de retinopatia (LENS)
- aGLP-1 (semaglutida 2,4 mg): redução de eventos CV mesmo sem diabetes (SELECT)
6.4. Hipotireoidismo
- Clínico: levotiroxina → normalizar TSH → reavaliar perfil lipídico → estatina se dislipidemia persiste
- Subclínico com TSH 4,5-9,9: levotiroxina se sintomas de hipotireoidismo ou alto risco CV
- Subclínico com TSH ≥ 10: levotiroxina sempre
- Estatinas podem causar mais SMRE em hipotireoidismo não controlado → normalizar TSH primeiro
- Sempre dosar TSH antes de iniciar estatina e em quem desenvolve SMRE
6.5. Doença Renal Crônica
| Estágio DRC | Recomendação |
|---|---|
| 1-3 com risco CV aumentado | Estatina de alta potência (FORTE/ALTA) |
| 1-3 sem meta com estatina | Adicionar ezetimiba (FORTE/MODERADA) |
| 4-5 não dialítico | Estatina de alta potência ± ezetimiba (FORTE/ALTA) |
| Diálise sem DCV | NÃO iniciar estatinas (FORTE/ALTA) |
| Diálise com uso prévio | Manter estatinas |
| Transplante renal | Estatinas (preferir pravastatina, fluvastatina, rosuvastatina) |
6.6. Obesidade
- 1ª linha: intervenções não farmacológicas (dieta, exercício, perda de peso)
- Estatinas: base do tratamento farmacológico
- Fibratos: apenas se TG ≥ 500 mg/dL (pancreatite)
- aGLP-1: efeito duplo (perda de peso + redução CV) — SELECT com semaglutida 2,4 mg
- Cirurgia bariátrica: melhora significativa do perfil lipídico e reduz eventos CV
6.7. Idosos (> 75 anos)
- Individualizar doses conforme fragilidade, comorbidades, expectativa de vida, polifarmácia
- Metas semelhantes aos não idosos para alto/muito alto risco
- Estatinas têm benefício demonstrado (PROSPER, HPS, JUPITER, HOPE-3, CTT)
- Ezetimiba: EWTOPIA 75 → redução de eventos CV em > 75 anos
- SCORE2-OP pode auxiliar na estratificação em ≥ 70 anos
- PREVENT: até 79 anos (com desempenho razoável em mais idosos)
- US Preventive Services Task Force: evidências insuficientes para > 75 anos sem DCV prévia
6.8. Crianças e Adolescentes
Rastreamento
- Universal: 9-11 anos e 17-21 anos (jejum 8-9h)
- Seletivo (2-8 anos e 12-16 anos): se fatores de risco (HF familiar, obesidade, DM, HAS, tabagismo)
Tratamento da HF Heterozigótica em crianças
- MEV desde diagnóstico
- Estatinas: iniciar entre 8-10 anos (meta: LDL-c < 130 mg/dL)
- Ezetimiba: a partir dos 6 anos (redução de LDL-c ~25-30%)
- Evolocumabe: a partir dos 10 anos (redução ~44%)
- Alirocumabe: a partir dos 8 anos
Indicação de estatinas por LDL-c (crianças > 10 anos):
- LDL-c ≥ 190 mg/dL sem fatores de risco
- LDL-c ≥ 160 mg/dL com 1 fator de risco
- LDL-c ≥ 130 mg/dL com múltiplos fatores de risco (DM, HAS)
HF Homozigótica
- LDL-c geralmente > 400 mg/dL
- Estatinas + ezetimiba desde 2 anos
- LDL-aférese antes dos 5 anos em casos graves
- Evinacumabe: a partir dos 5 anos (FORTE/MODERADA)
- Meta: LDL-c < 115 mg/dL
Estatinas aprovadas para crianças
| Estatina | Potência | Idade | Dose | Redução LDL-c |
|---|---|---|---|---|
| Pitavastatina | Alta | ≥ 8 anos | 1-4 mg/dia | 23-39% |
| Pravastatina | Baixa | ≥ 8 anos | 20-40 mg/dia | 23-33% |
| Rosuvastatina | Alta | ≥ 7 anos | 5-20 mg/dia | 38-50% |
| Atorvastatina | Alta | ≥ 10 anos | 10-20 mg/dia | ~40% |
| Fluvastatina | Baixa | ≥ 10 anos | 20-80 mg/dia | ~34% |
| Lovastatina | Baixa | ≥ 10 anos | 10-40 mg/dia | 17-37% |
| Sinvastatina | Moderada | ≥ 10 anos | 10-40 mg/dia | 31-41% |
6.9. Transplantados
- Todos devem ser considerados como tendo agravante de risco CV
- Perfil lipídico: medir 2-3 meses após transplante
- Estatinas: 1ª linha (FORTE/ALTA)
- EVITAR: sinvastatina ou lovastatina + ciclosporina, tacrolimo, sirolimo, everolimo
- Dose máxima com ciclosporina: rosuvastatina 5 mg ou atorvastatina 10 mg
- Preferidas: pravastatina, fluvastatina, rosuvastatina (menor risco de rabdomiólise)
- Ezetimiba: alternativa segura
- Anti-PCSK9: sem dados extensivos, mas sem interações via CYP450
6.10. Doenças Hepáticas Crônicas
- MASLD/Esteatose hepática: estatinas seguras e indicadas (enzimas até 3x LSN); podem melhorar desfechos hepáticos
- Child-Pugh A e B: NÃO é contraindicação absoluta para estatina e anti-PCSK9
- Child-Pugh C: estatinas desaconselhadas
- Ezetimiba: evitar em Child B e C
- Colangite biliar primária: estatinas não contraindicadas se compensada
- Estatinas podem reduzir: risco de CHC (estudos caso-controle: ~25% redução)
6.11. Síndrome Coronariana Aguda
- Dosar perfil lipídico preferencialmente em até 24h do evento
- Iniciar estatina potente nas primeiras 24h (FORTE/ALTA)
- Iniciar combinação: estatina potente + ezetimiba já na fase aguda
- Considerar precocemente anti-PCSK9 em risco muito alto ou extremo
- Reavaliação lipídica: 4-6 semanas após alta
- Conceito "Strike early and strike strong"
- Níveis de LDL-c variam minimamente nos primeiros 4 dias → dosagem precoce é confiável
6.12. Doenças Imunomediadas
- AR, LES, psoríase, espondiloartrites: risco CV comparável a DM2
- "Paradoxo lipídico": LDL oxidado e HDL disfuncional mesmo com níveis normais
- Glicocorticoides: reduzem HDL-c, aumentam TG e LDL-c
- AR com critérios de alto risco: considerar agravante de risco CV
- Controle da atividade inflamatória = essencial para reduzir risco CV
- CAC pode ser útil para estratificação em risco intermediário
- Estatinas: 1ª linha
- Se intolerância/resposta inadequada: ezetimiba; se muito alto risco: anti-PCSK9
6.13. Gestação
Alterações fisiológicas (2º e 3º trimestres)
- CT e LDL-c: aumento de 30-50%
- TG: aumento de 50-100%
- HDL-c: aumento de 20-40%
Tratamento
- Dieta: baixo teor de gordura, alto teor de fibras solúveis, carboidratos de baixo IG (FORTE)
- Estatinas em planejamento de gravidez: interromper 60 dias antes da concepção (FORTE)
- Gestante em uso de estatina: suspensão imediata; reinício após amamentação (FORTE)
- Gestante de muito alto risco: individualizar; considerar reinício no 3º trimestre (decisão compartilhada) — pravastatina com mais evidência de segurança (CONDICIONAL)
- Resinas de troca: podem ser usadas (CONDICIONAL/BAIXA)
- Contraindicados na gestação/lactação: ezetimiba, anti-PCSK9, evinacumabe, ácido bempedoico, lomitapida
- TG > 880 mg/dL: fenofibrato no 2º trimestre (CONDICIONAL); ômega-3 (CONDICIONAL)
6.14. Mulher
- Fatores agravantes específicos devem ser avaliados (menarca, gestação, menopausa)
- Risco baixo ou intermediário: usar agravantes para refinar estratificação
- Alto/muito alto/extremo risco: terapia intensiva e combinada sem distinção de conduta em relação aos homens
- Menopausa: queda estrogênica → aumento de LDL-c e TG
- TH oral: reduz LDL-c, aumenta HDL-c, pode elevar TG; via transdérmica: efeito neutro nos TG
