Documento de Referência Completo para Provas de Residência Médica
2. CONTEXTO E IMPORTÂNCIA
Por que esta diretriz foi publicada
- Doenças cardiovasculares são a principal causa de morte no Brasil e no mundo, com a SCA como principal causa específica de óbito cardiovascular
- Prevalência de IAM no Brasil: ~4,0% (pesquisa com 7.260 indivíduos)
- O IAM representa o maior custo financeiro entre as doenças cardíacas para o SUS (R$ 22,4 bilhões / 6,9 bilhões de dólares em 2015)
- 5 a 8 milhões de atendimentos anuais por dor torácica em emergências nos EUA (~5% de todos os atendimentos)
- Dor torácica pode representar até 40% das admissões hospitalares pelo departamento de emergência
- Apenas 5 a 20% dos pacientes com dor torácica na emergência têm SCA; mais da metade não tem causa cardíaca
- Historicamente, 1 a 10% dos IAMs eram liberados inadvertidamente das emergências (EUA), com maior mortalidade nesse grupo
Composição da SCA (Registro ACCEPT - Brasil)
| Tipo | Frequência |
|---|
| Angina Instável (AI) | 30% |
| IAMSSST | 34% |
| IAMCSST | 36% |
Objetivos do protocolo de dor torácica
- Identificar precocemente pacientes com SCA e outras doenças tempo-sensíveis
- Evitar altas inadvertidas e internações desnecessárias
- Salvar vidas e reduzir sequelas (ex.: IC pós-infarto)
3. DEFINIÇÕES E CLASSIFICAÇÕES
3.1. Classificação da Síndrome Coronariana Aguda
- SCA com elevação persistente de ST (SCACSST): inclui IAMCSST e equivalentes de oclusão coronária
- SCA sem elevação persistente de ST (SCASSST): inclui IAMSSST e Angina Instável (AI)
3.2. Classificação da Dor Torácica (recomendação atual)
A diretriz recomenda classificação em 3 grupos (substituindo os termos "típica" e "atípica" que estão em desuso):
- Sintoma altamente suspeito de SCA (dor isquêmica cardíaca)
- Sintoma moderadamente suspeito (dor possivelmente isquêmica cardíaca)
- Sintoma pouco/nada suspeito (dor torácica não cardíaca)
IMPORTANTE: Os termos "dor típica" e "dor atípica" estão em desuso. "Atípica" pode ser erroneamente interpretada como "não cardíaca".
3.3. Classificação do ECG no Protocolo de Dor Torácica
A diretriz criou três categorias de ECG:
- ECG diagnóstico (< 5% dos protocolos)
- ECG preocupante (duvidoso/limítrofe) — NOVA CATEGORIA
- ECG não diagnóstico (> 90% dos casos)
3.4. Definição de Injúria Miocárdica
- Injúria miocárdica aguda: ascensão e/ou queda de troponina de alta sensibilidade > 20% entre medidas, com pelo menos um valor acima do percentil 99
- Injúria miocárdica crônica: variação ≤ 20% nos valores de troponina com pelo menos um valor acima do percentil 99
3.5. Definição de Infarto Agudo do Miocárdio
Injúria miocárdica aguda + pelo menos um dos seguintes:
- Sintomas de isquemia miocárdica aguda
- Nova alteração isquêmica do ECG (incluindo nova onda Q)
- Exame de imagem com nova perda de miocárdio viável ou nova alteração de contratilidade segmentar com padrão isquêmico
- Evidência angiográfica ou autópsia
3.6. Classificação de TINOCA e MINOCA
- TINOCA (Troponin-Positive Nonobstructive Coronary Arteries): troponina elevada + angiografia sem obstrução ≥ 50%
- Subgrupos: MINOCA, causas miocárdicas (miocardite, Takotsubo), causas extracardíacas
- MINOCA (Myocardial Infarction with Non-Obstructive Coronary Arteries): critérios de IAM + coronariografia sem obstrução ≥ 50% + exclusão de causas não isquêmicas
- ~5-15% dos IAMs que vão para cateterismo
- Etiologias: aterosclerose não obstrutiva (23%), miocardite (29%), Takotsubo (16%), cardiomiopatia hipertrófica (3%), cardiomiopatia dilatada (2%), amiloidose (<5%)
3.7. Definições de Angina Instável
- Angina em repouso
- Angina em crescendo (piora na frequência, duração ou intensidade)
- Angina pós-infarto
- Angina de início recente (classe III CCS, < 2 meses)
- Alterações na irradiação ou resposta a nitratos
3.8. Classificação de Recomendações e Evidências (método SBC)
| Classe | Significado |
|---|
| I | Evidências conclusivas ou consenso geral de utilidade/eficácia |
| IIa | Peso/evidência a favor |
| IIb | Utilidade menos bem estabelecida |
| III | Não útil/eficaz, pode ser prejudicial |
| Nível | Significado |
|---|
| A | Mais de um RCT concordante ou metanálise robusta |
| B | Metanálise menos robusta, único RCT ou observacionais |
| C | Opiniões consensuais e/ou pequenos estudos observacionais |
4. DIAGNÓSTICO
4.1. Critérios de Inclusão no Protocolo de Dor Torácica
Critérios rotineiros (Classe I, Nível C)
| Critério | Classe | Evidência |
|---|
| Qualquer dor ATUAL entre cicatriz umbilical e mandíbula | I | C |
| Qualquer dor torácica > 10 minutos (mesmo se ausente na admissão) | I | C |
Critérios adicionais (Classe IIa, Nível C)
| Critério | Classe | Evidência |
|---|
| Desconforto epigástrico ou dor em braços/mandíbula antes do PS (assintomático na admissão) | IIa | C |
| Equivalentes isquêmicos (dispneia, diaforese, PAS < 90 mmHg) em > 50 anos e/ou com DM/DCV | IIa | C |
| Solicitação médica por suspeita de SCA ou condições potencialmente fatais | IIa | C |
10 a 30% dos pacientes com SCA não apresentam dor torácica (especialmente idosos e diabéticos).
4.2. Conduta Inicial — Acrônimo MOVE
| Letra | Significado |
|---|
| M | Monitorização com desfibrilador prontamente disponível |
| O₂ | Checar saturação de O₂ (oxigenioterapia se SatO₂ < 90%) |
| V | Acesso venoso (coletar sangue durante obtenção do acesso) |
| E | ECG em até 10 minutos, com avaliação médica imediata |
4.3. ECG — Tempo Porta-ECG
- Meta: ECG em até 10 minutos do primeiro contato com profissional/serviço de saúde
- TPE > 10 min associado a risco aumentado de IAM recorrente ou morte (OR 3,95; IC 95% 1,06-14,72)
- Apenas 40% dos IAMCSST receberam ECG em 10 min (tempo mediano: 14 min)
- Disparidades: mulheres (32,8% vs 22,6%), negros (23,4% vs 12,4%), diabéticos (40,2% vs 30,2%) e sem dor torácica (63,3% vs 87,4%) têm maior probabilidade de TPE > 10 min
Ações para redução do TPE
- Mapeamento de processos para reconhecimento de falhas
- ECG dedicado com técnico treinado na triagem
- Treinamento da equipe da triagem
- Organização de fluxo da triagem (priorizar ECG)
- Feedback constante à equipe
4.4. Critérios Eletrocardiográficos Diagnósticos de SCA
SCACSST sem BRE — Elevação de ST (aferida no ponto J, referência: segmento PR)
| Derivações | Grupo | Critério |
|---|
| V2 e V3 | Homens < 40 anos | ≥ 2,5 mm |
| V2 e V3 | Homens ≥ 40 anos | ≥ 2,0 mm |
| V2 e V3 | Mulheres (qualquer idade) | ≥ 1,5 mm |
| Demais derivações | Qualquer sexo/idade | ≥ 1,0 mm |
| V7, V8, V9, V3R, V4R | Complementares | ≥ 0,5 mm em ≥ 2 contíguas |
SCACSST com BRE — Critérios modificados de Sgarbossa e Barcelona
- Elevação concordante do ST ≥ 1 mm em derivações com QRS positivo
- Depressão concordante do ST ≥ 1 mm em V1-V3
- Elevação discordante do ST ≥ 5 mm em derivações com QRS negativo e/ou relação ST/S ≥ 25%
- Critério de Barcelona: desvio ≥ 1 mm discordante em derivação com voltagem máxima (R/S) ≤ 6 mm
IMPORTANTE: BRE novo isoladamente NÃO é mais considerado necessariamente critério diagnóstico para SCACSST (correlacionar clínica).
Equivalentes de Oclusão Coronária
| Padrão | Descrição |
|---|
| Infarto "posterior" (ínfero-lateral) | Depressão ST em V1-V3, onda T positiva terminal nas anteriores, onda R proeminente e ampla (>30ms, R>S em V2). Confirmado: supra ≥ 0,5 mm em ≥1 de V7-V9 |
| De Winter | T altas/simétricas + depressão ascendente ST >1mm no ponto J em precordiais; pode ter supra 0,5-1mm em aVR |
| T hiperagudas | Ondas T amplas, simétricas, pontiagudas (precursoras de supra ST) |
| Padrão de Aslanger | Supra ST em DIII mas não nas demais inferiores; depressão ST em V4-V6 com T positiva; supra V1 > V2 |
| Distorção terminal do QRS | Ausência de onda S abaixo da linha isoelétrica e ausência de onda J em V2/V3 |
Padrões de maior risco sem oclusão (TCE ou multiarterial)
- Supra ST em aVR e/ou V1 + depressão ST em ≥ 6 derivações (sem elevação contígua)
Síndrome de Wellens (DA proximal)
- Tipo A (25%): Ondas T bifásicas em V2-V3
- Tipo B (75%): Ondas T profundamente invertidas e simétricas em V2-V3
- Sem ondas Q; sem elevação significativa de ST; angina recente; alterações mais visíveis após melhora da dor
SCASSST com critérios de isquemia ativa
- Depressão ST horizontal ou descendente ≥ 0,5 mm no ponto J em ≥ 2 derivações contíguas
- Onda T invertida ≥ 1 mm em complexo com R proeminente ou R/S > 1
4.5. Diagnóstico Diferencial ao ECG
| Condição | Achados ECG |
|---|
| TEP | Taquicardia sinusal (mais frequente), S1Q3T3 (8,5%), inversão T V1-V4, BRD completo/incompleto, qR em V1 |
| Takotsubo | Elevação ST (44%), inversão T (41%), QT prolongado, infradesnível ST (8%), BRE (5%) |
| Pericardite | Supra ST difuso côncavo (poupa V1/aVR), infradesnível PR, sem imagem em espelho |
| Repolarização precoce | Supra ST côncavo em precordiais, onda T ampla, relação ST/T < 0,25 |
Diferenciação IAM vs Pericardite vs Repolarização Precoce
| Característica | IAM c/ supra | Pericardite | Repol. precoce |
|---|
| Morfologia ST | Convexa | Côncava | Côncava |
| Imagem em espelho | Presente | Ausente | Ausente |
| Ondas Q | Presentes (boa parte) | Ausentes | Ausentes |
| Localização supra | Parede envolvida | Difuso | Precordiais |
| Infradesnível PR | Normalmente ausente | Presente | Ausente |
| Inversão T | Na vigência do supra | Após normalização ST | Sem mudança |
| Relação ST/T | N/A | ≥ 0,25 | < 0,25 |
4.6. Escores Clínicos de Risco e Probabilidade
4.6.1. Escore HEART (preferencial para SCA — Classe I, Nível B)
| Componente | 0 pontos | 1 ponto | 2 pontos |
|---|
| História | Pouco/nada suspeita | Moderadamente suspeita | Altamente suspeita |
| ECG | Normal | Distúrbios inespecíficos | Depressão significativa ST |
| Anos (Idade) | < 45 | ≥ 45 e < 65 | ≥ 65 |
| Risco (fatores*) | Nenhum | 1 ou 2 | ≥ 3 ou DAC conhecida |
| Troponina convencional | ≤ limite superior | 1-3x limite superior | ≥ 3x limite superior |
*Fatores de risco: HAS, hipercolesterolemia, DM, obesidade (IMC > 30), tabagismo (atual ou cessação ≤ 3 meses), história familiar precoce (1º grau)
| HEART Score | Risco MACE 6 semanas | Conduta |
|---|
| 0-3 | Baixo | Considerar alta (especialmente se sem DAC conhecida) |
| 4-6 | Intermediário | Investigação adicional |
| 7-10 | Alto | Admissão e tratamento intensivo |
HEART ≤ 3 + troponinas normais: VPN ≈ 99% para eventos
4.6.2. ADD-RS (Dissecção de Aorta)
| Categoria | Variáveis (1 ponto se qualquer item presente) |
|---|
| Condições predisponentes | Marfan, história familiar de aortopatia, valvopatia aórtica, manipulação aórtica recente, aneurisma aórtico torácico |
| Características da dor | Início súbito, intensidade severa, "rasgando" |
| Achados no exame | Déficit de pulso/PA, déficit neurológico focal + dor, sopro de regurgitação aórtica novo + dor, hipotensão/choque |
- 0-1 ponto: Baixo risco → D-dímero; se < 500 ng/mL, descartar dissecção
- 2-3 pontos: Alto risco → angiotomografia de aorta
4.6.3. Escore AORTA (Dissecção de Aorta)
| Característica | Pontos |
|---|
| Hipotensão/choque | 2 |
| Aneurisma | 1 |
| Déficit de pulso | 1 |
| Déficit neurológico | 1 |
| Dor severa | 1 |
| Dor de início súbito | 1 |
- 0-1: Baixo risco; ≥ 2: Alto risco
ADD-RS e AORTA NÃO devem ser usados isoladamente para excluir/confirmar SAA (Classe III, Nível B)
4.6.4. Escore de Wells (TEP)
| Critério | Pontos |
|---|
| Sinais clínicos de TVP | +3 |
| Ausência de diagnóstico alternativo mais provável | +3 |
| TVP/TEP prévios | +1,5 |
| FC > 100 bpm | +1,5 |
| Imobilização > 2 dias ou cirurgia últimas 4 semanas | +1,5 |
| Hemoptise | +1 |
| Câncer (atual/tratado últimos 6 meses/cuidados paliativos) | +1 |
| 3 níveis | Pontuação | Probabilidade |
|---|
| Baixa | < 2 | 1-3% |
| Intermediária | 2-6 | 16-28% |
| Alta | > 6 | > 40% |
| 2 níveis | Pontuação | Classificação |
|---|
| Improvável | ≤ 4 | ~3% |
| Provável | > 4 | ~28% |
4.6.5. Escore de Genebra Simplificado
| Critério | Pontos |
|---|
| Idade > 65 anos | 1 |
| TVP/TEP prévios | 1 |
| Cirurgia/fratura último mês | 1 |
| Neoplasia ativa | 1 |
| Dor unilateral em MMII | 1 |
| Hemoptise | 1 |
| Dor à palpação venosa/edema unilateral | 1 |
| FC 75-94 bpm | 1 |
| FC ≥ 95 bpm | 2 |
- 2 níveis: ≤ 2 = improvável; ≥ 3 = provável
4.6.6. PERC (Pulmonary Embolism Rule-Out Criteria)
Uso: Apenas em pacientes com baixa probabilidade pré-teste (< 15%)
| Critério (todos devem estar AUSENTES para excluir TEP) |
|---|
| Idade ≥ 50 anos |
| FC ≥ 100 bpm |
| SatO₂ < 95% em ar ambiente |
| Edema assimétrico de MMII |
| Hemoptise |
| Cirurgia/trauma últimas 4 semanas |
| História prévia de TVP/TEP |
| Tratamento hormonal |
- Se PERC = 0 + baixa probabilidade: pode-se dispensar D-dímero
4.6.7. D-dímero
| Indicação | Ponto de corte |
|---|
| TEP (padrão) | ≥ 500 ng/mL (µg/L) |
| TEP (ajustado por idade, ≥ 50 anos) | Idade × 10 ng/mL |
| SAA | ≥ 500 ng/mL (< 500 descarta) |
| Critérios YEARS | 500 ou 1000 ng/mL conforme presença/ausência de critérios |
4.7. Algoritmos de Troponina
Hierarquia de marcadores (Classe I, Nível B)
- Troponina cardíaca de alta sensibilidade (TCas) — marcador de escolha
- Troponina convencional (se TCas indisponível)
- CK-MB massa (apenas se troponina indisponível)
CK-MB NÃO deve ser solicitada se troponina quantitativa disponível (Classe III, Nível B)
Algoritmos de 0-1h e 0-2h (PRIMEIRA ESCOLHA — Classe IIa, Nível B)
Princípio: Coleta na admissão (0h) + repetição em 1h ou 2h, com valores absolutos e delta específicos por kit.
Valores de corte para algoritmo 0-1h (exemplos principais)
| Ensaio (kit) | Muito baixo | Baixo (0h) | Sem Δ 1h | Elevado (0h) | Δ 1h |
|---|
| hs-cTnT (Elecsys; Roche) | <5 | <12 | <3 | ≥52 | ≥5 |
| hs-cTnI (Architect; Abbott) | <4 | <5 | <2 | ≥64 | ≥6 |
| hs-cTnI (Centaur; Siemens) | <3 | <6 | <3 | ≥120 | ≥12 |
| hs-cTnI (Access; Beckman) | <4 | <5 | <4 | ≥50 | ≥15 |
Classificação pelo algoritmo
| Grupo | Critério | % pacientes (0-1h) | Probabilidade IAM |
|---|
| Rule-out | Muito baixo + >3h de sintomas OU 0h Baixo + sem Δ 1h | 60-75% | <1%* |
| Observação | Valores intermediários | 15-25% | 5-20% |
| Rule-in | 0h Alto OU Δ 1h anormal | 8-20% | 50-75% |
*Exceto pacientes com DAC conhecida (probabilidade > 1% mesmo no rule-out)
75-85% dos pacientes são definidos em 1 hora.
Algoritmo 0-3h (SEGUNDA ESCOLHA — apenas se 0-1h ou 0-2h não forem possíveis)
- Duas dosagens abaixo do percentil 99 em 3h → descarte
- Acima do percentil 99 com variação > 20% → rule-in
- Valor > 5x percentil 99 → alta probabilidade de IAM (rule-in)
Descarte com dosagem única (Classe IIa, Nível B)
- Se sintomas > 3 horas + valor indetectável (muito baixo/abaixo do limite de detecção) + ECG normal + escore clínico baixo risco → pode descartar IAM
Troponina convencional (se TCas indisponível)
- Coletas a cada 3 horas até tempo hábil: 6-12 horas do início dos sintomas
- Positivo: acima do percentil 99 do kit
4.8. Diagnóstico de Pericardite
Definido quando 2 dos 4 achados:
- Dor torácica característica (fásica, melhora com flexão anterior)
- Atrito pericárdico
- ECG característico
- Achado em exame de imagem
5. TRATAMENTO
5.1. Abordagem Geral Inicial
Esta diretriz é primariamente diagnóstica, remetendo a diretrizes específicas para tratamento. Porém, recomendações iniciais incluem:
- Sem diagnóstico estabelecido + suspeita de SCA: AAS (na ausência de contraindicações) até elucidação
- Suspeita de TEP com alta probabilidade pré-teste: considerar início de anticoagulação plena
- Suspeita de dissecção de aorta: ADIAR qualquer antiagregante/anticoagulante até descarte
- Medicações sintomáticas e hemodinâmicas conforme necessidade
- IAMCSST confirmado: seguir diretriz específica de reperfusão
- Oxigenioterapia: apenas se SatO₂ < 90%
5.2. Fluxo em 4 Passos (Algoritmo Central)
PASSO 1 — ECG até 10 minutos
- ECG diagnóstico → rota terapêutica específica
- ECG não diagnóstico → seguir para passo 2
PASSO 2 — Há critérios de instabilidade?
Critérios de instabilidade:
- ECG limítrofe
- Dor persistente
- Instabilidade hemodinâmica/má perfusão
- Congestão pulmonar aguda
- Taquiarritmia/bradiarritmia no cenário de dor torácica aguda
SIM (instável):
- Repetir ECG a cada 10-20 minutos
- POCUS/ecocardiograma emergencial
- Dosagem de troponina
- Apoio de médico experiente
- Admissão na unidade
- Considerar time de choque
NÃO (estável):
- Avaliação clínica detalhada + escores + algoritmos de troponina
PASSO 3 — Diagnóstico estabelecido após avaliação clínica + exames?
SIM:
- Rule-in: checar critérios de IAM; se não IAM, buscar causa da injúria
- Rule-out: considerar alta, especialmente se HEART < 4 e sem DAC conhecida
NÃO (zona intermediária):
- 3ª dosagem de troponina
- Repetir ECG
- Escores de risco adicionais (GRACE)
- Exames conforme suspeita
PASSO 4 — Investigação não invasiva
Reservado para situações de incerteza persistente após passos 1-3.
5.3. Abordagem do Paciente Instável — Principais Causas ("REPITA")
- R uptura de esôfago
- E mbolia pulmonar
- P neumotórax hipertensivo
- I nfarto (choque cardiogênico)
- T amponamento cardíaco
- A orta (dissecção)
Achados ecocardiográficos por etiologia
| Diagnóstico | Eco/POCUS |
|---|
| Choque cardiogênico IAM | Disfunção VE, VCI sem variação, linhas B pulmonares |
| IAM de VD | Disfunção VD, VCI sem variação, SEM linhas B |
| TEP maciço | Dilatação VD, VD forma "D", sinal de McConnell, sobrecarga pressórica |
| Tamponamento | Derrame pericárdico, restrição enchimento |
| Dissecção aorta | Flap, dilatação aorta, insuficiência aórtica |
| Pneumotórax hipertensivo | Ausência deslizamento pleural, densificação linhas A |
5.4. Rotina Ecocardiográfica na Instabilidade
- Paraesternal: função VE, valva mitral, diâmetro aorta, tamanho VD
- Apical 4C: função VE e VD, valvas, câmaras
- Subcostal: função VE e VD, derrame pericárdico, volemia (VCI)
- Supraesternal: arco aórtico
- Linha hemiclavicular/axilar anterior: USG pulmonar (congestão, pneumotórax)
5.5. Zona Intermediária (Observação) — Conduta
| Recomendação | Classe | Evidência |
|---|
| 3ª dosagem troponina + novo ECG com derivações complementares | I | C |
| Revisar diagnósticos diferenciais com escores | I | C |
| Se troponina > p99: checar critérios de IAM + causas alternativas | I | C |
| Ecocardiograma para esclarecimento | IIa | C |
| Exames não invasivos se SCA não esclarecida | IIa | C |
| Escolha do teste baseada em disponibilidade/experiência | IIa | C |
| Não repetir teste se exame negativo recente (AngioTC < 2 anos ou teste funcional < 1 ano) | IIb | C |
5.6. Investigação Não Invasiva — Fluxogramas
Sem DAC conhecida
- Exame negativo recente (AngioTC normal < 2 anos ou teste funcional negativo < 1 ano): considerar alta
- Sem exame prévio: AngioTC ou teste de estresse (conforme disponibilidade)
- Teste de estresse com isquemia moderada/importante → CATE
- Teste inconclusivo → AngioTC
- AngioTC sem DAC → alta
Com DAC conhecida
- Com critérios de alto risco (TCE ≥ 50%, triarterial ≥ 70%, FFR-CT ≤ 0.8, angina frequente, isquemia moderada-importante): → CATE
- Sem critérios de alto risco:
- DAC obstrutiva: teste de estresse (preferência)
- DAC não obstrutiva: AngioTC (preferência)
6. EXAMES COMPLEMENTARES — DETALHAMENTO
6.1. Teste Ergométrico (TE)
| Indicação | Classe | Evidência |
|---|
| Probabilidade intermediária de DAC, ECG e biomarcadores normais, elegível para esforço (idealmente com imagem) | IIa | B |
| Tempo suficiente para afastar IAM antes da realização | IIa | B |
| TE negativo nos últimos 12 meses: priorizar outro exame | IIa | B |
Contraindicações na emergência:
- Dor torácica traumática, dissecção de aorta, TEP, pericardite/miocardite, febre, estenose aórtica grave sintomática, IC descompensada, má perfusão, arritmias/HAS não controladas
Limitantes do TE para diagnóstico de isquemia:
- BRE, sobrecarga VE/VD, marca-passo, pré-excitação, FA/flutter, infradesnivelamento ST basal ≥ 1 mm
6.2. Ecocardiograma
| Indicação | Classe | Evidência |
|---|
| ECG e troponina inconclusivos + suspeita persistente: eco em repouso até 12h do início da dor | I | B |
| Após exclusão de necrose e isquemia de repouso: eco de estresse antes da alta | I | B |
| Diagnóstico de pericardite | I | B |
- Eco de estresse com dobutamina: sensibilidade 90%, especificidade 80-90%, VPN 98%
- Eco em repouso VPN para infarto: 94% (em até 12h da dor)
6.3. Cintilografia/PET
| Indicação | Classe | Evidência |
|---|
| Risco intermediário, sem DAC, para diagnóstico de isquemia | I | B |
| Risco intermediário, durante dor (até 2h), marcadores iniciais negativos | I | B |
| DAC conhecida com novos/piores sintomas | IIa | B |
| Angiografia (invasiva/não invasiva) inconclusiva | IIa | C |
Achados de alto risco na cintilografia:
- Isquemia > 10% do miocárdio ou múltiplos territórios
- Queda da FEVE ≥ 10% pós-estresse vs repouso
- Dilatação VE transitória
6.4. Angiotomografia Coronariana (CTA)
| Indicação | Classe | Evidência |
|---|
| SCA risco baixo-intermediário, ECG normal/não diagnóstico, biomarcadores normais/alterados sem IAM definido | I | A |
| Triple rule-out | IIb | B |
| SCA alto risco | III | C |
| Diagnóstico definitivo de IAM | III | C |
Performance da CTA:
- Sensibilidade: 85-99%, VPN: 83-99%, Especificidade: 51-90%
- HEART 3-6 + CTA: sensibilidade 97,8%, especificidade 84,1%, VPN 99,6%
Escore de cálcio NÃO deve ser usado na emergência para predizer lesões coronárias (VPN 0,62; 39% dos pacientes alto risco com SCA tinham cálcio zero)
6.5. Ressonância Magnética Cardíaca (RMC)
| Indicação | Classe | Evidência |
|---|
| Investigação isquêmica com probabilidade intermediária | I | B |
| Investigação em revascularizados com sintomas de DAC | I | B |
| Diagnóstico diferencial TINOCA | I | B |
| DAC não obstrutiva sem troponina elevada + suspeita INOCA | IIa | C |
Critérios de Lake Louise atualizados (2018) para miocardite:
- Categoria 1 (edema): T2 ponderado ou mapa T2
- Categoria 2 (injúria): realce tardio, T1 nativo elevado ou volume extracelular aumentado
- Diagnóstico: ≥ 1 critério de cada categoria
RMC na Miocardite
| Indicação | Classe | Evidência |
|---|
| Avaliação de função/geometria na suspeita de miocardite aguda/subaguda/crônica | I | B |
| Investigação diagnóstica e prognóstica | I | B |
| Acompanhamento 4-12 semanas pós-agudo | IIa | B |
| Miocardite fulminante com instabilidade | III | B |
6. POPULAÇÕES ESPECIAIS
Mulheres
- Apresentação de dor torácica com frequência semelhante aos homens no IAM
- Porém, mais propensas a ter 3 ou mais outros sintomas associados
- Maior probabilidade de DAC não obstrutiva vs homens
- Maior tempo entre percepção de sintomas e acionamento pré-hospitalar
- Maiores taxas de mortalidade intra-hospitalar
- PET MPI com reserva de fluxo coronariano útil para avaliar disfunção microvascular
- Em estudo de mulheres baixo risco com ECG/troponinas normais: TE ou métodos de imagem não melhoraram predição de IAM ou revascularização em 30 dias
Idosos (> 65-70 anos)
- HEART score atribui 2 pontos para ≥ 65 anos
- Maior probabilidade de apresentações atípicas/equivalentes isquêmicos
- Preditores de choque cardiogênico: idade > 70 anos
- Pontos de corte de troponina universais (não demonstraram melhor equilíbrio ao ajustar para > 75 anos)
Pacientes com Doença Renal Crônica
- Troponina pode estar cronicamente elevada
- Pontos de corte universais mantidos (não demonstraram benefício ao ajustar)
- Valorizar variação (delta) para distinguir injúria aguda vs crônica
Pacientes com DAC Conhecida
- Algoritmo 0-1h rule-out NÃO é suficiente isoladamente (probabilidade IAM > 1% mesmo no rule-out)
- Conduta mais conservadora: usar escores clínicos adicionais
- Investigação não invasiva: teste de estresse preferencial se sem critérios de alto risco
Ambiente Pré-hospitalar
- Critérios diagnósticos idênticos ao intra-hospitalar
- ECG em até 10 minutos do primeiro contato
- preHEART score: ferramenta promissora (VPN 99,3%)
- Troponina POC: pode ser considerada (Classe IIb, Nível B)
- Tele-ECG: beneficia atendimento, reduz eventos cardiovasculares
INDICADORES DE QUALIDADE DAS UNIDADES DE DOR TORÁCICA
| Indicador | Meta/Parâmetro |
|---|
| Tempo porta-ECG | ≤ 10 minutos |
| Tempo porta-agulha (fibrinólise) | Conforme diretriz IAMCSST |
| Tempo porta-balão (ICP primária) | Conforme diretriz IAMCSST |
| Permanência na UDT | Monitorar |
| AAS na admissão (SCA) | 100% dos elegíveis |
| Dupla antiagregação na alta (SCA) | 100% dos elegíveis |
| Estatina alta intensidade na alta | 100% dos elegíveis |
| Percepção do paciente | Monitorar |
| Relatórios de indicadores | Trimestrais |
Documento elaborado com base na íntegra do texto da Diretriz Brasileira de Atendimento à Dor Torácica na Unidade de Emergência – 2025 (Arq Bras Cardiol. 2025; 122(9):e20250620). Todos os valores numéricos, classificações, escores e recomendações foram extraídos diretamente do documento original.
