Documento de Referência Completo para Provas de Residência Médica

2. CONTEXTO E IMPORTÂNCIA

Por que esta diretriz foi publicada

• Atualização das evidências desde 2020 com novos ECRs e metanálises
• Primeira diretriz a incluir capítulo dedicado ao manejo da HA no SUS/Atenção Primária à Saúde
• Adoção da metodologia GRADE para classificação de recomendações
• Cerca de 75% dos pacientes com HA no Brasil são tratados no SUS
• A HA é o principal fator de risco para mortalidade total no Brasil (104,8 por 100.000 em 2019)
• Prevalência de HA no Brasil: 27,9% pelo VIGITEL 2023; estimativa da OMS de 45% entre 30-70 anos
• Apenas 33% dos hipertensos brasileiros estão com PA controlada (estimativa OMS)

O que mudou em relação à versão anterior (DBHA 2020)

• Nova classificação de PA: remoção da categoria "PA ótima"; criação da faixa "Pré-hipertensão" ampliada (120-139/80-89 mmHg)
• Meta de PA unificada: < 130/80 mmHg para TODOS os hipertensos, independentemente do risco CV
• Escore de risco: adoção do PREVENT (AHA) em substituição a outros escores
• Tratamento inicial combinado: reforço da associação de medicamentos como primeira linha para a maioria
• Betabloqueadores: formalmente posicionados como indicação específica (não mais primeira linha universal), baseado em revisão sistemática com metanálise feita especificamente para esta diretriz
• Novos medicamentos abordados: iSGLT2, aGLP-1, finerenona, sacubitril/valsartana (perspectivas)
• Capítulo inédito sobre o SUS
• Abordagem de COVID-19 e HA
• Inclusão de espiritualidade/religiosidade como fator relevante

3. DEFINIÇÕES E CLASSIFICAÇÕES

3.1. Definição de Hipertensão Arterial

HA é uma doença crônica não transmissível definida por elevação persistente da PA sistólica ≥ 140 mmHg e/ou PA diastólica ≥ 90 mmHg, medida com técnica correta, em pelo menos duas ocasiões diferentes, na ausência de medicação anti-hipertensiva. É condição multifatorial (genética/epigenética, ambiental, psicossocial).

3.2. Classificação da PA no Consultório (≥ 18 anos) — NOVA CLASSIFICAÇÃO

MUDANÇA IMPORTANTE: A classificação é definida pelo nível MAIS ELEVADO (PAS ou PAD). A categoria "PA ótima" foi REMOVIDA (agora incluída em "PA normal"). A "Pré-hipertensão" agora engloba 120-139/80-89 mmHg (antes era dividida em "PA normal" 120-129/80-84 e "Pré-hipertensão" 130-139/85-89).

3.3. Definição de HA por Método de Medida

3.4. Formas Especiais de HA

• HA sistólica isolada: PAS ≥ 140 mmHg e PAD < 90 mmHg
• HA diastólica isolada: PAS < 140 mmHg e PAD ≥ 90 mmHg

3.5. Fenótipos de PA (Sem medicação)

3.6. Fenótipos de PA (COM medicação anti-hipertensiva)

3.7. Hipotensão Ortostática

• Definição: redução na PAS ≥ 20 mmHg e/ou PAD ≥ 10 mmHg
• Deve ser pesquisada em: idosos, diabéticos, disautonômicos e em uso de anti-hipertensivos
• Técnica: medir PA em posição supina e 1 e 3 minutos após mudança para posição ortostática

3.8. Efeito do Avental Branco (valores significativos)

• PAS consultório ≥ 20 mmHg maior que MAPA 24h (ou ≥ 15 mmHg vs. MRPA)
• PAD consultório ≥ 15 mmHg maior que MAPA 24h (ou ≥ 9 mmHg vs. MRPA)

3.9. Efeito de Mascaramento (valores significativos)

• PAS consultório ≤ 2 mmHg maior que MAPA 24h (ou ≤ -1 mmHg vs. MRPA)
• PAD consultório ≤ 2 mmHg maior que MAPA 24h (ou ≤ -1 mmHg vs. MRPA)

3.10. Diferença Interbraquial

• Diferenças > 15 mmHg na PAS entre os braços indicam risco CV aumentado e possível doença arterial obstrutiva
• Associada a remodelação adversa do VE
• Usar o braço com PA mais elevada para medidas subsequentes

4. DIAGNÓSTICO

4.1. Critérios Diagnósticos de HA

• PA no consultório ≥ 140 e/ou 90 mmHg em duas ocasiões diferentes (dias ou semanas)
• Alternativa: MAPA ou MRPA para confirmação
• Exceção: PA substancialmente elevada (Estágio 3) ou presença de LOA/DCV → diagnóstico em consulta única
• Pacientes já em uso de anti-hipertensivos ou com LOA: considerar hipertensos mesmo com PA < 140/90

4.2. Técnica de Medida da PA no Consultório

6 Etapas obrigatórias:

1. Braço nu, apoiado na altura do coração, palma da mão para cima
2. Ambiente silencioso, temperatura confortável
3. 30 min sem fumar, alimentos/cafeína; 90 min sem exercício
4. Sentado, costas apoiadas, pernas descruzadas, pés no chão
5. Sentado por pelo menos 5 min, bexiga vazia, sem falar
6. Realizar 3 medidas com intervalo de 1 minuto entre elas

Valor da PA: média das duas últimas medidas. Se diferença > 10 mmHg, realizar medidas adicionais.

Equipamento preferencial: automático oscilométrico de braço validado (reduz erros do observador).

4.3. Algoritmo Diagnóstico (Triagem)

PA consultório → 
  PA normal (< 120/80): normotensão → repetir anualmente
  Pré-hipertensão (120-139/80-89): considerar HM → MAPA/MRPA
  HA Estágio 1 (140-159/90-99): considerar HAB → MAPA/MRPA
  HA Estágio 2 (160-179/100-109): alta probabilidade de HA sustentada
  HA Estágio 3 (≥ 180/≥ 110): diagnóstico de HA → iniciar tratamento + crise hipertensiva?

4.4. Exames Complementares de Rotina (Primeira consulta e anualmente)

4.5. Critérios de Lesão de Órgão-Alvo (LOA)

4.6. Classificação de DRC (KDIGO 2024)

Categorias de albuminúria:

• A1: RAC < 30 mg/g (normal a levemente aumentada)
• A2: RAC 30-300 mg/g (moderadamente aumentada)
• A3: RAC > 300 mg/g (gravemente aumentada)

4.7. Estratificação de Risco Cardiovascular

Escore RECOMENDADO: PREVENT (AHA)

• Disponível em: https://professional.heart.org/en/guidelines-and-statements/prevent-calculator
• Estima risco em 10 e 30 anos para pacientes entre 30-79 anos
• Variáveis: idade, PAS, colesterol, tabagismo, DM, TFGe, RAC, HbA1c
• Pontos de corte para risco de ASCVD em 10 anos:
  • Baixo risco: < 5,0%
  • Risco limítrofe: 5,0% até < 7,5%
  • Risco intermediário: 7,5% até < 20%
  • Alto risco: ≥ 20%

Quando PREVENT não disponível — Classificação alternativa:

Condições que definem automaticamente ALTO risco:

• DCV manifesta
• Diabetes mellitus
• DRC
• Hipercolesterolemia familiar
• LOA estabelecida
• Escore PREVENT ≥ 20% em 10 anos

Fatores de risco CV considerados:

• Sexo masculino
• Idade > 55 anos (homem) ou > 65 anos (mulher)
• DCV prematura em parentes 1º grau (H < 55 anos, M < 65 anos)
• Tabagismo
• Dislipidemia: LDLc ≥ 100 mg/dL e/ou não-HDLc ≥ 130 mg/dL e/ou HDLc ≤ 40 (H)/≤ 50 (M) e/ou TG > 150 mg/dL
• Obesidade (IMC ≥ 30 kg/m²)

4.8. HA Secundária — Principais Causas e Investigação

5. TRATAMENTO

5.1. Metas Terapêuticas

Meta UNIVERSAL de PA:

PA < 130/80 mmHg para TODOS os hipertensos

Se meta < 130/80 não tolerada → reduzir até o menor valor tolerado.

Metas na MAPA e MRPA:

Metas em Diálise:

• HD: pré-diálise < 140/90; pós-HD < 130/80
• Hemodiafiltração: < 130/80
• Diálise peritoneal: < 140/90

5.2. Início do Tratamento — Algoritmo

5.3. Medidas Não Medicamentosas (MNM)

Exercício — Prescrição detalhada:

• Aeróbico: 3-5×/sem, 30-60 min/sessão, intensidade moderada
  • FC treino = (FC máxima – FC repouso) × 40-60% + FC repouso
• Resistido: 2-3×/sem, 8-10 exercícios, 1-3 séries, 10-15 repetições (~60% 1RM), pausas 90-120s
• NÃO iniciar se PA > 160/105 mmHg; reduzir intensidade se PA > 180/105 durante exercício
• Interromper comportamento sedentário: levantar a cada 30 min sentado

Substitutos do sal: enriquecidos com potássio → reduzem PAS/PAD em -5,9/-2,2 mmHg. CUIDADO com pacientes com DRC (risco de hipercalemia).

5.4. Tratamento Medicamentoso

5.4.1. Classes Preferenciais (Base do "Octeto")

5.4.2. Indicações Específicas para Betabloqueadores

• ICFEr
• Síndromes coronarianas (pós-IAM, angina)
• Fibrilação atrial / controle de FC
• Mulheres que desejam engravidar
• HA em hemodiálise
• Outras: enxaqueca, tremor essencial, varizes esofágicas, tireotoxicose

5.4.3. Estratégias de Tratamento

MONOTERAPIA (excepcional) — Indicações:

• PA 130-139/80-89 + alto risco CV
• Idosos ≥ 80 anos
• Indivíduos frágeis
• HA Estágio 1 + risco baixo (a critério médico)
• Hipotensão ortostática sintomática

ASSOCIAÇÃO DE MEDICAMENTOS (regra para a maioria):

ETAPA 1: Dupla (IECA ou BRA) + (BCC ou DIU tiazídico/similar)
           → preferencialmente em comprimido único
           → controla ~60% dos pacientes

Se meta não alcançada ↓

ETAPA 2: Tripla (IECA ou BRA) + BCC + DIU tiazídico/similar
           → preferencialmente em comprimido único
           → controla ~90% dos pacientes

Se meta não alcançada ↓

ETAPA 3: Quarto medicamento = ESPIRONOLACTONA 25-50 mg/dia
           (Eplerenona se intolerância → ginecomastia)

Se meta não alcançada ↓

ETAPA 4: Quinto medicamento = simpatolítico
           - Clonidina 0,2-0,9 mg/dia
           - Bisoprolol / Carvedilol / Nebivolol
           - Doxazosina 1-16 mg/dia

Se meta não alcançada ↓

ETAPA 5: Hidralazina / Minoxidil
           Considerar denervação renal
           Encaminhar a centro de referência

5.4.4. Contraindicações e Precauções Importantes

5.4.5. Medicamentos com Ação Anti-hipertensiva Discreta mas com Benefício Cardiorrenal

5.4.6. Horário de Administração

• Medicamentos podem ser administrados pela manhã ou à noite, com eficácia similar (estudo TIME).

5.4.7. Seguimento

• Ajustes geralmente a cada 4 semanas, salvo situações específicas
• Rever a cada 4 semanas até alcançar meta
• Verificar adesão ao tratamento SEMPRE
• Combater inércia terapêutica

5.5. Curva J

• Não há evidências consistentes de curva J causal para risco CV
• PA baixa é marcador (não causa) de alto risco, especialmente em idosos com comorbidades
• Estudo de randomização mendeliana: redução da PAD diminui risco de IAM mesmo em valores baixos
• Reduzir PA até 120/70 mmHg não aumenta risco CV em pacientes com DAC assintomáticos
• Na HA sistólica isolada: monitorar PAD durante redução da PAS

6. POPULAÇÕES ESPECIAIS

6.1. Idosos

Diagnóstico:

• Maior variabilidade pressórica
• Fatores de confusão: hiato auscultatório, pseudo-hipertensão, variações posturais/pós-prandiais
• ~20% têm hipotensão ortostática; ~30% têm hipotensão pós-prandial
• MAPA é particularmente útil

Avaliação funcional:

• Velocidade de marcha (VM): < 0,8 m/s (ou > 8s para 6m) = fragilidade/risco
• Escala Clínica de Fragilidade (1-9): aplicar rotineiramente
• Avaliação cognitiva necessária

Metas e tratamento:

• Meta < 130/80 mmHg para a maioria
• Idosos frágeis, muito idosos, expectativa de vida limitada: menor valor tolerado
• Iniciar com monoterapia ou doses baixas; aumento gradual (mínimo 2 semanas entre ajustes)
• Preferir combinações em comprimido único, dose única diária
• BB NÃO como monoterapia inicial (exceto IC, SCA)
• Desintensificação/desprescrição: considerar em hipotensão sintomática, PA muito abaixo da meta, cuidados paliativos

Polifarmácia (≥ 5 medicamentos):

• Maior em idosos
• Associada a ↑ eventos adversos, interações, ↓ adesão
• Revisar periodicamente todos os medicamentos

6.2. Crianças e Adolescentes

Definições:

• Diagnóstico: PA ≥ P95 em 3 atendimentos diferentes (auscultatório)
• MAPA indicada para confirmação: pré-HA por ≥ 1 ano ou HA Estágio 1 em 3 consultas
• Meta: PA < P90 (crianças) ou < 130/80 (≥ 13 anos)
• Na DRC: < P50 da média 24h na MAPA
• Medicamentos: IECA, BRA, BCC ação prolongada, ou diurético tiazídico
• HA secundária é mais provável em < 6 anos e PA muito elevada; HA primária predomina no adolescente obeso

6.3. Mulheres

Mulheres jovens:

• AHCO: ↑ 13% risco de HA para cada 5 anos de uso
• Monitorar PA antes e a cada 6 meses após início de AHCO
• Se PAS ≥ 160 e/ou PAD ≥ 100 mmHg persistentes: considerar outros métodos contraceptivos
• IECA/BRA contraindicados se potencial para engravidar (exceto IC com contracepção)
• Preferir BCC ou BB com propriedades vasodilatadoras

Menopausa:

• ↑ PA por ↓ estradiol, ↑ SRAA, rigidez aórtica
• Tratamento: bloqueador SRAA + BCC ou diurético tiazídico
• Diuréticos tiazídicos: benefício adicional na prevenção de osteoporose
• Terapia hormonal: monitorar PA; interromper se descontrole; preferir estrogênio transdérmico se obesidade/DM

SOP:

• Forte associação com HA em mulheres jovens (OR 1,7)
• Hiperandrogenemia associada a PA elevada independentemente de idade, obesidade, RI

Metas: iguais para homens e mulheres; mesmas classes de anti-hipertensivos

6.4. Gestação

Classificação dos distúrbios hipertensivos na gestação:

Sinais de gravidade da PE: trombocitopenia (< 100.000), creatinina > 1,1 mg/dL, ↑ 2× transaminases, edema pulmonar, sintomas visuais ou cefaleia.

Predição e profilaxia:

• Modelo FMF (11-14 sem): fatores maternos + PA média + Doppler de artérias uterinas + PLGF
• AAS 100-150 mg/noite iniciado antes de 16 semanas até 36 semanas em alto risco
• Cálcio > 500 mg se ingesta < 900 mg/dia, antes da gestação ou até 20 semanas
• AF antes e durante gestação para reduzir HA gestacional e PE

Metas na gestação:

• PAS > 120 e < 160 mmHg; PAD > 80 e < 110 mmHg
• Tratar urgentemente se PAS ≥ 160 mmHg persistente ≥ 15 min

Medicamentos na gestação:

EH na gestação:

• Hidralazina IV 5 mg a cada 20-30 min (até 15 mg)
• Se indisponível: Nifedipina 10 mg VO, repetir 10-20 mg a cada 20-30 min
• Sulfato de magnésio: para prevenção de eclâmpsia em HA grave sintomática e tratamento de eclâmpsia
• NPS: máximo 4h (risco cianeto fetal)

Puerpério:

• HA resolve geralmente em 5-6 dias
• Qualquer anti-hipertensivo pode ser usado, incluindo IECA
• Aleitamento: ver compatibilidade (permitidos: captopril, enalapril, propranolol, metoprolol, espironolactona, nifedipina, hidralazina, metildopa)

Risco futuro: mulheres com HA gestacional devem ter acompanhamento CV de longo prazo

6.5. HA e Doença Arterial Coronariana

• Meta: < 130/80 mmHg (admite-se até 120/70 sem ↑ risco)
• BB + BCC preferenciais para sintomáticos com DAC
• BB pós-IAM melhora prognóstico
• IECA reduz desfechos CV em alto risco; BRA se intolerância
• Redução gradual e cautelosa da PA em isquêmicos, diabéticos, muito idosos

6.6. HA e DRC

• Meta: < 130/80 mmHg (PAS < 120 em selecionados)
• IECA ou BRA como 1ª escolha (não associar entre si)
• Adicionar iSGLT2 (TFGe > 20): cardiorrenal
• Finerenona: DRC + DM2
• aGLP-1 (semaglutida): DRC + DM2
• Monitorar K+ e TFGe durante tratamento
• Se TFGe < 30: considerar furosemida; CTD pode ser usada entre 15-30

6.7. HA e Diabetes Mellitus

• 80-90% dos DM desenvolverão HA
• Meta: < 130/80 mmHg
• Início IMEDIATO com 2 medicamentos: IECA (ou BRA) + BCC ou diurético tiazídico similar
• Diurético preferencial: indapamida (menor impacto metabólico)
• MAPA/MRPA recomendadas (alta prevalência de HM no DM)
• Dosagem de albuminúria em 2-3 amostras ao diagnóstico

6.8. HA e Obesidade

• Obesidade visceral ↑ risco de HA em 65-75%
• Meta: < 130/80 mmHg
• Perda ≥ 5-10% do peso corporal por MNM
• aGLP-1: bons resultados em peso e risco CV, modestos em PA
• CC normal: < 102 cm (H), < 88 cm (M)

6.9. HA e COVID-19

• HA é fator de pior prognóstico na COVID-19
• Manter IECA/BRA durante COVID-19
• COVID longa: HA frequentemente presente
• Vacinação recomendada para hipertensos

6.10. HA e AVC (Fase Crônica)

• HA contribui para ~60% do risco de doença cerebrovascular
• Meta: < 130/80 mmHg para prevenção secundária
• Medicamentos: diuréticos tiazídicos/similares + bloqueador SRAA; se necessário, adicionar BCC
• Tratamento anti-hipertensivo reduz demência e déficit cognitivo

6.11. HA e Insuficiência Cardíaca

• 90% dos pacientes com IC têm HA

• Meta: < 130/80 mmHg (ICFEp e ICFEr) — recomendação FRACA
• ICFEr: BB + IECA/BRA + ARM + diuréticos + sacubitril/valsartana + iSGLT2
• Níveis baixos de PA NÃO devem limitar otimização das medicações se tolerados
• iSGLT2: reduz hospitalização e morte CV em ICFEr e ICFEp

7. CRISE HIPERTENSIVA

7.1. Definições

7.2. Classificação das EH

• Cerebrovasculares: encefalopatia hipertensiva, AVCI, AVCH, hemorragia subaracnoide
• Cardiocirculatórias: dissecção de aorta, EAP, IAM, angina instável
• Sistêmicas: HA acelerada/maligna, HA com MDO
• Crises adrenérgicas: feocromocitoma, drogas ilícitas
• Gravidez: eclâmpsia, PE grave, HELLP

7.3. Alvos de PA nas EH

7.4. Medicamentos IV para EH

7.5. HA Acelerada/Maligna

• Retinopatia Grau 4 KWB (papiledema) ± IRA e necrose fibrinoide arteriolar
• Mortalidade 80% em 2 anos se não tratada
• Tratar com NPS IV → iniciar VO com IECA/BRA

8. HIPERTENSÃO RESISTENTE E REFRATÁRIA

8.1. Definições

8.2. Epidemiologia

• HAR verdadeira: ~10,3% dos hipertensos
• HA pseudorresistente: ~10,3%
• HARf: 3,6-17,6% dos HAR
• No Brasil (ReHOT): 11,7% de HAR

8.3. Causas de Pseudorresistência (excluir antes do diagnóstico)

1. Falha técnica na medida da PA (manguito inadequado)
2. Efeito do avental branco → MAPA obrigatória (preferencial) ou MRPA
3. Inércia terapêutica
4. Falta de adesão medicamentosa (principal causa)

8.4. Fisiopatologia

• HAR: hiperatividade do SRAA → hiperaldosteronismo → retenção hidrossalina
• HARf: hiperatividade simpática (sem componente volumétrico principal, pois já em duplo bloqueio diurético)

8.5. Investigação

• FRCV, LOA subclínicas, DCV/DRC estabelecidas
• HA secundária: hiperaldosteronismo, estenose renovascular, AOS (prevalência até 80% em HAR)

8.6. Denervação Simpática Renal (DSR)

• Resultados controversos
• Metanálise: redução PAS 24h de -2,23 mmHg (significativa mas modesta)
• Pode ser considerada de forma individualizada e compartilhada com o paciente

9. ADESÃO AO TRATAMENTO

• ~50% dos pacientes crônicos não aderem às prescrições
• Melhoria de 20% na adesão → ↓ 17% risco AVC e ↓ 12% mortalidade
• Métodos de avaliação: diretos (dosagem sérica/urinária) e indiretos (autorrelato, contagem, registros farmácia, monitoramento eletrônico)
• Alta adesão: ≥ 80%; média: 50-79%; baixa: < 50%

Estratégias eficazes:

• Equipe multiprofissional
• Atenção farmacêutica
• Automonitoramento da PA
• Apps de celular e SMS
• Redução do número de comprimidos (comprimido único)
• Subsídios para aquisição de medicamentos