2. CONTEXTO E IMPORTÂNCIA
Esta diretriz substitui:
- 2013 ACCF/AHA Guideline for STEMI
- 2014 AHA/ACC Guideline for NSTE-ACS
- 2015 ACC/AHA/SCAI Focused Update on Primary PCI for STEMI
- 2016 ACC/AHA Guideline Focused Update on Duration of DAPT (aposenta-se com esta + a diretriz de revascularização de 2021)
Epidemiologia (EUA):
- 805.000 IAMs/ano (605.000 primeiros eventos, 200.000 recorrentes)
- Custo anual estimado: US$ 84,9 bilhões
- Redução de 15% na mortalidade por doença coronariana de 2011-2021
Foco principal: manejo de IAM tipo 1 (devido a ruptura/erosão de placa aterosclerótica)
3. DEFINIÇÕES E CLASSIFICAÇÕES
3.1 Classificação de SCA (continuum)
- Angina instável: isquemia transitória sem mionecrose detectável por troponina
- NSTEMI: oclusão parcial → isquemia subendocárdica + biomarcadores elevados
- STEMI: oclusão completa → isquemia transmural + biomarcadores elevados
3.2 Definição Universal de IAM (Tipos)
| Tipo | Descrição |
|---|---|
| Tipo 1 | Aterotrombose coronariana aguda (ruptura/erosão de placa) — FOCO DA DIRETRIZ |
| Tipo 2 | Desequilíbrio oferta/demanda sem aterotrombose aguda |
| Tipo 3 | Morte cardíaca com sintomas isquêmicos antes da obtenção de biomarcadores |
| Tipo 4a | IAM peri-PCI (≤48h após PCI) |
| Tipo 4b | IAM por trombose de stent |
| Tipo 4c | IAM por reestenose de stent |
| Tipo 5 | IAM peri-CRM (≤48h após cirurgia) |
3.3 Critérios Eletrocardiográficos
STEMI:
- Nova elevação de ST ≥1 mm em ≥2 derivações contíguas (medida no ponto J)
- Em V2-V3: ≥2 mm em homens ≥40 anos, ≥2,5 mm em homens <40 anos, ≥1,5 mm em mulheres
- Derivações posteriores (V7-V9) se suspeita de oclusão de circunflexa, especialmente com depressão de ST ≥0,5 mm em V1-V3
NSTE-ACS:
- Depressão de ST horizontal/descendente ≥0,5 mm em ≥2 derivações contíguas
- E/ou inversão de onda T >1 mm em ≥2 derivações contíguas com onda R proeminente ou R/S >1
- OU elevação transitória de ST
- ECG normal NÃO exclui SCA
Importante: BRE novo em paciente assintomático NÃO constitui equivalente de STEMI.
3.4 Escores de Risco
| Escore | População | Desfecho | Variáveis |
|---|---|---|---|
| GRACE Risk Score 2.0 | SCA | Morte intra-hospitalar, 6m, 1a, 3a | Idade, Killip, PAS, FC, desvio ST, parada cardíaca na admissão, creatinina, biomarcadores |
| TIMI Risk Score (UA/NSTEMI) | UA/NSTEMI | 14 dias morte/IAM/revasc urgente | Idade ≥65a, ≥3 FR para DAC, estenose ≥50%, desvio ST ≥0,5mm, ≥2 anginas em 24h, AAS em 7 dias, biomarcadores |
| TIMI Risk Score (STEMI) | STEMI | 30 dias morte | Idade, Killip II-IV, PAS<100, FC>100, ST anterior/BRE, DM/HAS/angina, peso<67kg, tempo>4h |
4. DIAGNÓSTICO
4.1 Avaliação Pré-Hospitalar (COR 1)
- ECG de 12 derivações em ≤10 minutos do primeiro contato médico (LOE B-NR)
- ECGs seriados se inicial não diagnóstico (LOE C-LD)
- Transporte direto para hospital com PCI capaz, meta FMC-to-device ≤90 min (LOE B-NR)
- Notificação precoce do hospital e ativação da sala de hemodinâmica (LOE B-NR)
4.2 Avaliação Hospitalar Inicial
- ECG em ≤10 minutos da chegada (LOE B-NR)
- ECGs seriados se inicial não diagnóstico
- Troponina cardíaca de alta sensibilidade (hs-cTn) preferida (LOE B-NR)
- Intervalo de repetição: 1-2 horas para hs-cTn; 3-6 horas para troponina convencional
- Critério IAM: padrão de aumento/queda com ≥1 valor >P99 do limite superior de referência
4.3 Manejo da Parada Cardíaca (Pós-ROSC)
| Cenário | Recomendação | COR |
|---|---|---|
| PCR + STEMI | Transferir para centro com PCI | 1 (C-LD) |
| Não comatoso ou comatoso com características favoráveis + STEMI | PPCI | 1 (B-NR) |
| Comatoso com características desfavoráveis + STEMI | PPCI razoável após avaliação individualizada | 2b (C-LD) |
| Comatoso, estável, SEM STEMI | NÃO realizar angiografia imediata | 3: No Benefit (A) |
Características desfavoráveis: parada não testemunhada, sem RCP por leigos, ritmo não chocável, RCP >30 min, tempo até ROSC >30 min, pH <7,2, lactato >7 mmol/L, idade >85a, doença renal terminal em diálise.
5. TRATAMENTO
5.1 Oxigenoterapia
| Recomendação | COR | LOE |
|---|---|---|
| O2 suplementar se SatO2 <90%, meta ≥90% | 1 | C-LD |
| NÃO administrar O2 rotineiramente se SatO2 ≥90% | 3: No Benefit | A |
5.2 Analgesia
| Medicação | Dose |
|---|---|
| Nitroglicerina SL | 0,3-0,4 mg cada 5 min, máx 3 doses |
| Nitroglicerina IV | Iniciar 10 µg/min, titular |
| Morfina IV | 2-4 mg, repetir 5-15 min (apenas para dor resistente — pode atrasar P2Y12 oral) |
| Fentanil IV | 25-50 µg, repetir |
Contraindicações de nitratos: PAS <90 mmHg, IAM de VD suspeito, uso recente de PDE5 (sildenafil/vardenafil 24h, tadalafil 48h, avanafil 12h)
EVITAR AINEs não-aspirina — aumentam MACE.
5.3 Terapia Antiplaquetária
5.3.1 Aspirina (COR 1, LOE A)
- Dose de ataque: 162-325 mg (mastigável)
- Manutenção: 75-100 mg/dia (não revestida)
- Se ticagrelor: AAS ≤100 mg/dia
5.3.2 Inibidores P2Y12 Orais
| Droga | Dose Ataque | Manutenção | Considerações |
|---|---|---|---|
| Clopidogrel | 300-600 mg | 75 mg/dia | Com fibrinolítico: 300 mg se ≤75a; sem ataque (75mg) se >75a |
| Prasugrel | 60 mg | 10 mg/dia (5 mg se <60kg ou ≥75a) | CONTRAINDICADO se AVC/AIT prévio |
| Ticagrelor | 180 mg | 90 mg 2x/dia | Pode causar dispneia transitória (10-15%) |
Hierarquia de escolha (SCA + PCI):
- STEMI ou NSTE-ACS com PCI: prasugrel OU ticagrelor preferidos a clopidogrel (COR 1, LOE B-R)
- NSTE-ACS sem PCI planejada: ticagrelor (COR 1, LOE B-R)
- STEMI com fibrinolítico: clopidogrel (COR 1, LOE A)
- NSTE-ACS com angiografia >24h prevista: pretratamento com clopidogrel ou ticagrelor pode ser considerado (COR 2b)
5.3.3 Cangrelor IV (COR 2b, LOE B-R)
- Pacientes virgens de P2Y12 indo para PCI
- Bolus 30 µg/kg + infusão 4 µg/kg/min por ≥2h
- Transição: clopidogrel 600 mg ou prasugrel 60 mg imediatamente após; ticagrelor 180 mg pode ser dado durante ou após
5.3.4 Inibidores GP IIb/IIIa
- NÃO usar rotineiramente (COR 3: Harm, LOE B-R)
- Razoáveis se grande trombo, no-reflow, slow-flow (COR 2a, LOE C-LD)
5.3.5 Manejo Pré-CRM dos P2Y12
| Droga | Eletiva | Urgente |
|---|---|---|
| Clopidogrel | 5 dias antes | ≥24h (idealmente) |
| Prasugrel | 7 dias antes | ≥24h |
| Ticagrelor | 3-5 dias antes | ≥24h |
5.4 Anticoagulação Parenteral
| Droga | Dose Inicial | Para PCI | Com Fibrinolítico |
|---|---|---|---|
| HNF | 60 UI/kg (máx 4000), infusão 12 UI/kg/h | 70-100 U/kg para ACT 250-300s | 60 UI/kg + 12 UI/kg/h (aPTT 50-70s) |
| Bivalirudina | — | Bolus 0,75 mg/kg + 1,75 mg/kg/h | — |
| Enoxaparina | 1 mg/kg SC 12/12h | 0,5-0,75 mg/kg IV se virgem | <75a: 30mg IV + 1mg/kg SC 12/12h; ≥75a: sem bolus, 0,75 mg/kg SC 12/12h |
| Fondaparinux | 2,5 mg SC/dia | NÃO USAR isolado (risco trombose de cateter) | 2,5 mg IV depois 2,5 mg SC/dia |
Pontos-chave:
- HNF: padrão para PCI (COR 1)
- Bivalirudina em STEMI PPCI: útil como alternativa à HNF (COR 1, LOE B-R) — incluir infusão pós-PCI 1,75 mg/kg/h por 2-4h
- Fondaparinux: contraindicado se CrCl <30 mL/min
- Em STEMI tratado com fibrinolítico SEM estratégia invasiva: enoxaparina é a anticoagulação preferida (COR 1, LOE A)
5.5 Manejo de Lipídios
| Recomendação | COR | LOE |
|---|---|---|
| Estatina alta intensidade para todos | 1 | A |
| Adicionar não-estatina se LDL ≥70 mg/dL em estatina máxima tolerada | 1 | A |
| Não-estatina se intolerante à estatina | 1 | B-R |
| Adicionar não-estatina se LDL 55-69 mg/dL em estatina máxima tolerada | 2a | B-R |
| Iniciar ezetimibe concomitante à estatina | 2b | B-R |
Estatinas de alta intensidade (↓LDL ≥50%):
- Atorvastatina 40-80 mg
- Rosuvastatina 20-40 mg
Opções não-estatina:
| Droga | Redução LDL |
|---|---|
| Ezetimiba | 15-25% |
| Evolocumabe / Alirocumabe (PCSK9i) | ~60% |
| Inclisirana | ~50% |
| Ácido bempedoico | ~20% |
Reavaliar perfil lipídico: 4-8 semanas após início/ajuste (COR 1, LOE C-LD)
5.6 Betabloqueador
- Iniciar oral em <24h se sem contraindicação (COR 1, LOE A)
- Contraindicações: ICA Killip II-IV, baixo débito, risco de choque, PR >0,24s, BAV 2°/3°, broncoespasmo
- Benefício de continuação >1 ano em FEVE preservada após revascularização é questionável
5.7 Inibidores SRAA
| Recomendação | COR | LOE |
|---|---|---|
| IECA/BRA em alto risco (FEVE ≤40%, HAS, DM, STEMI anterior) | 1 | A |
| Antagonista do receptor mineralocorticoide se FEVE ≤40% + IC ou DM | 1 | B-R |
| IECA/BRA em pacientes não alto risco | 2a | A |
Critérios EPHESUS: excluir se Cr >2,5 mg/dL ou K >5,0 mmol/L.
6. ESTRATÉGIAS DE REPERFUSÃO EM STEMI
6.1 Sistemas Regionais
- Meta FMC-to-device ≤90 minutos (apresentação direta)
- ≤120 minutos se necessário transferência
6.2 PCI Primária
| Cenário | Recomendação | COR |
|---|---|---|
| STEMI <12h após sintomas | PPCI com meta ≤90 min (transferência ≤120 min) | 1 (A) |
| SCA + choque cardiogênico ou instabilidade | Revascularização emergencial (PCI ou CRM) independente do tempo | 1 (B-R) |
| STEMI 12-24h após sintomas | PPCI razoável | 2a (B-NR) |
| STEMI >24h com isquemia ativa/arritmia | PPCI razoável | 2a (C-LD) |
| STEMI estável >24h, artéria ocluída, sem isquemia | NÃO realizar PCI | 3: No Benefit (B-R) |
6.3 Fibrinólise
Indicações: STEMI com sintomas <12h e atraso PPCI >120 min do FMC
Agentes fibrino-específicos (preferidos):
| Agente | Dose |
|---|---|
| Tenecteplase (TNK) | Bolus único IV peso-ajustado (30-50 mg) |
| Reteplase | 2 bolus de 10 U separados por 30 min |
| Alteplase | Infusão peso-ajustada 90 min |
Contraindicações Absolutas:
- Qualquer HIC prévia
- Lesão vascular cerebral estrutural conhecida
- Neoplasia intracraniana maligna
- AVC isquêmico <3 meses (exceto agudo <4,5h)
- Suspeita de dissecção aórtica
- Sangramento ativo (exceto menstruação)
- Trauma craniofacial significativo <3 meses
- Cirurgia intracraniana/espinhal <2 meses
- HAS grave não controlada (PAS >180 ou PAD >110)
Contraindicações Relativas: HAS crônica grave, AVC isquêmico >3 meses, demência, RCP prolongada >10 min, cirurgia maior <3 sem, sangramento interno recente 2-4 sem, gravidez, úlcera péptica ativa, ACO.
NÃO administrar fibrinolítico em depressão de ST isolada (exceto se suspeita de STEMI posterior verdadeiro) — COR 3: Harm.
6.4 Pós-Fibrinólise
- Transferir TODOS para hospital com PCI (COR 1, LOE A)
- Falha de reperfusão (PCI de resgate): imediato (COR 1, LOE B-R)
- Sucesso de reperfusão: angiografia entre 2 e 24 horas (COR 1, LOE B-R)
Critérios de falha de reperfusão: persistência de dor, ST não resolvido (<50% redução nas anteriores ou <70% nas inferiores), instabilidade hemodinâmica/elétrica.
7. NSTE-ACS: ESTRATÉGIA INVASIVA
7.1 Indicações de Estratégia Invasiva
| Risco | Recomendação | COR |
|---|---|---|
| Intermediário/alto risco | Invasiva durante internação | 1 (A) |
| Baixo risco | Invasiva rotineira OU seletiva | 1 (A) |
7.2 Timing
| Cenário | Timing | COR |
|---|---|---|
| Angina refratária, instabilidade hemodinâmica/elétrica | Imediato (<2h) | 1 (C-LD) |
| Alto risco (GRACE >140) | Precoce (<24h) | 2a (B-R) |
| Não alto risco com invasiva planejada | Antes da alta | 2a (B-R) |
7.3 Contraindicações Relativas à Estratégia Invasiva
- Alto risco de sangramento em DAPT
- Trombocitopenia grave (<50.000)
- DRC avançada (não dialítica)
- IRA
- Expectativa de vida <1-2 anos
- Demência avançada
- Anatomia inadequada para PCI/CRM
- Preferência do paciente
8. CONSIDERAÇÕES NA HEMODINÂMICA
8.1 Via de Acesso
- Radial preferido sobre femoral em SCA (COR 1, LOE A) — reduz sangramento, complicações vasculares e mortalidade
8.2 Tromboaspiração
- NÃO realizar rotineiramente (COR 3: No Benefit, LOE A)
8.3 Imagem Intracoronariana
- IVUS ou OCT recomendados em lesões complexas/tronco em SCA (COR 1, LOE A)
8.4 Manejo de Doença Multiarterial em STEMI
| Cenário | Recomendação | COR |
|---|---|---|
| MVD estável + STEMI, após PCI bem-sucedida | PCI das lesões não-culprit significativas | 1 (A) |
| MVD complexa, candidato a cirurgia | CRM eletiva para artérias significativas | 2a (C-EO) |
| MVD baixa complexidade não candidato a CRM | PCI multiarterial preferida no mesmo procedimento | 2b (B-R) |
| STEMI + choque cardiogênico | NÃO PCI rotineira de não-culprit | 3: Harm (B-R) |
Estenose significativa: ≥70% (não-tronco) ou ≥50% (tronco)
8.5 Manejo de MVD em NSTE-ACS
- Heart Team: PCI vs CRM baseado na complexidade da DAC e comorbidades
- PCI das lesões não-culprit significativas em NSTE-ACS estável (COR 1, LOE B-R)
- Avaliação fisiológica (FFR) pode ser considerada (COR 2b, LOE B-R)
- NÃO PCI rotineira de não-culprit em choque cardiogênico (COR 3: Harm)
Preferir CRM quando: tronco com alta complexidade, MVD com DAC difusa, DM com envolvimento de DA, MVD/tronco com disfunção VE grave.
9. CHOQUE CARDIOGÊNICO
9.1 Revascularização
- Revascularização emergencial do vaso culprit (COR 1, LOE B-R)
- NÃO PCI rotineira de não-culprit (COR 3: Harm, LOE B-R)
9.2 Suporte Circulatório Mecânico
| Dispositivo | Recomendação | COR |
|---|---|---|
| Bomba microaxial (Impella) em STEMI selecionado | Razoável para reduzir morte | 2a (B-R) |
| MCS de curto prazo em complicação mecânica | Razoável como ponte | 2a (B-NR) |
| Balão intra-aórtico (BIA) rotineiro | NÃO recomendado | 3: No Benefit (B-R) |
| VA-ECMO rotineiro | NÃO recomendado | 3: No Benefit (B-R) |
Trial DanGer-SHOCK: bomba microaxial em STEMI com choque reduziu mortalidade em 180 dias (HR 0,74), mas com mais sangramento, isquemia de membro e necessidade de TRS.
10. COMPLICAÇÕES DA SCA
10.1 Mecânicas
- Manejar em centro com expertise cirúrgica (COR 1, LOE C-EO)
- MCS de curto prazo como ponte para cirurgia (COR 2a, LOE B-NR)
- Ruptura septal, regurgitação mitral aguda (músculo papilar), ruptura de parede livre
10.2 Arritmias / Prevenção de Morte Súbita
| Indicação | Critério | COR |
|---|---|---|
| CDI primário pós-IAM | FEVE ≤40%, ≥40 dias pós-IAM, ≥90 dias pós-revasc | 1 (A) |
| CDI se arritmia ventricular >48h e <40 dias | Razoável | 2a (C-EO) |
| Colete desfibrilador | Utilidade incerta com FEVE ≤35% | 2b (B-R) |
| Marcapasso permanente | BAV Mobitz II sustentado, alto grau, BRD/BRE alternados, BAV total persistente/infranodal | 1 (B-NR) |
Indicações específicas para CDI:
| FEVE | Categoria |
|---|---|
| ≤30% | NYHA I, II, III |
| 31-35% | NYHA II ou III |
| ≤40% | TV induzível |
10.3 Pericardite Pós-IAM
| Tipo | Manejo |
|---|---|
| Precoce (1-3 dias) | Conservador, paracetamol |
| Tardia (Dressler) | AAS alta dose 500-1000 mg 6-8/8h + colchicina 0,5-0,6 mg 1-2x/dia por 3 meses |
EVITAR: corticoides e AINEs não-aspirina (risco de ruptura).
10.4 Trombo de VE
- Anticoagulação por 3 meses + reimagem
- DOAC pode ser não-inferior a AVK (dados emergentes)
11. INTERNAÇÃO E ALTA
11.1 Anemia em SCA (COR 2b, LOE B-R)
- Transfusão para Hb ≥10 g/dL pode ser razoável em SCA com anemia (trial MINT)
11.2 UTI Coronariana
- Indicada para angina contínua, instabilidade hemodinâmica, arritmias não controladas, reperfusão subótima, choque
11.3 Avaliação Pré-Alta
- FEVE antes da alta (COR 1, LOE C-LD) — ecocardiograma transtorácico preferido
11.4 Educação e Reabilitação
| Recomendação | COR | LOE |
|---|---|---|
| Encaminhar para reabilitação cardiovascular antes da alta | 1 | A |
| Reabilitação domiciliar como alternativa | 2a | B-R |
12. DAPT NOS PRIMEIROS 12 MESES PÓS-ALTA
12.1 Duração Padrão (COR 1, LOE A)
- AAS + P2Y12 por pelo menos 12 meses se não alto risco de sangramento
12.2 Estratégias de Redução de Sangramento
| Estratégia | COR | LOE |
|---|---|---|
| Transição para ticagrelor monoterapia ≥1 mês pós-PCI se tolerou DAPT | 1 | A |
| IBP se alto risco GI | 1 | A |
| De-escalação (ticagrelor/prasugrel → clopidogrel) após 1 mês | 2b | B-R |
| Monoterapia (AAS ou P2Y12) após 1 mês em alto risco de sangramento | 2b | B-R |
12.3 Critérios ARC de Alto Risco de Sangramento
Maiores: idade ≥75a, anticoagulação prolongada, DRC grave (TFG <30), Hb <11 g/dL, sangramento exigindo internação <6m, trombocitopenia <100.000, cirrose com hipertensão portal, malignidade ativa <12m, HIC espontânea prévia.
Menores: TFG 30-59, Hb 11-12,9 (homens)/11-11,9 (mulheres), sangramento 6-12m, AINE crônico/corticoide, AVC isquêmico moderado/grave <6m.
12.4 SCA + Necessidade de Anticoagulação (COR 1, LOE B-R)
- Suspender AAS após 1-4 semanas de terapia tripla
- Continuar P2Y12 (preferir clopidogrel) + ACO
- DOAC preferido a AVK
13. PREVENÇÃO SECUNDÁRIA DE LONGO PRAZO
13.1 SGLT-2i e GLP-1
- Continuar SGLT-2i se indicação prévia
- Suspender SGLT-2i 3-4 dias antes de cirurgia eletiva (risco de cetoacidose)
13.2 Colchicina (COR 2b, LOE B-R)
- Dose: 0,5 mg/dia
- Reduz MACE pós-SCA
- Contraindicações: disfunção renal grave, hepática grave, P-gp/CYP3A4 fortes
13.3 Vacinação
- Vacina influenza anual (COR 1, LOE A)
