AHA/ACC 2026 — Avaliação e Manejo da Embolia Pulmonar Aguda em Adultos 2026: o que mudou na diretriz

2. CONTEXTO E IMPORTÂNCIA

Por que esta diretriz foi publicada

• É a primeira diretriz formal AHA/ACC dedicada exclusivamente à EP aguda em adultos. Documentos anteriores eram scientific statements (2011, 2019, 2023) e não diretrizes com recomendações formais com Classe de Recomendação (COR) e Nível de Evidência (LOE).
• A necessidade surgiu da heterogeneidade de desfechos dentro das categorias de risco anteriores, da importância de reconhecer estados pré-colapso cardiopulmonar e do avanço de terapias avançadas (trombectomia mecânica, trombólise dirigida por cateter).

O que mudou em relação a classificações anteriores

• AHA 2011: 3 categorias (low risk, submassive, massive).
• ESC 2019: 4 categorias (low risk, intermediate-low, intermediate-high, high risk).
• AHA/ACC 2026: 5 categorias (A–E) com subcategorias numéricas (1–3) e modificador respiratório (R), permitindo classificação mais granular.

Escopo

• Período desde o início dos sintomas até o seguimento clínico ambulatorial.
• Não inclui: profilaxia primária de TEV, manejo de TVP isolada (exceto quando associada a EP), tratamento estabelecido de CTEPD/CTEPH.

3. DEFINIÇÕES E CLASSIFICAÇÕES

3.1. Definições Fundamentais

3.2. Sistema de Categorias Clínicas AHA/ACC para EP Aguda (Figura 2)

Conceito central: A categoria é definida pelo indicador clínico, laboratorial ou de imagem MAIS GRAVE presente. Pacientes podem transitar entre categorias ao longo do tempo.

Categoria A — EP subclínica / incidental / assintomática

Categoria B — EP sintomática com escore de gravidade clínica BAIXO

• Escore baixo = PESI ≤85 (classes I-II), sPESI = 0, Hestia = 0

Categoria C — EP sintomática com escore de gravidade clínica ELEVADO

• Escore elevado = PESI >85 (classes III-V), sPESI ≥1, Hestia ≥1, Bova >4

Categoria D — Insuficiência cardiopulmonar incipiente (pré-colapso / choque normotensivo)

Categoria E — Insuficiência cardiopulmonar estabelecida

Modificador Respiratório (R)

Adicionado quando há:

• Hipoxemia ou taquipneia
• Necessidade de oxigênio suplementar
• Na categoria D/E: >6 L por cânula nasal, máscara não-reinalante, VNI ou ventilação mecânica invasiva

3.3. Comparação de Classificações ao Longo do Tempo (Tabela 5)

3.4. Escores de Risco Clínico (Tabela 6)

Escore de Wells para EP

Classificação padrão: Baixo <2 / Moderado 2-6 / Alto >6 Classificação modificada: EP improvável ≤4 / EP provável >4

Escore de Geneva Revisado

Classificação (Revisado): Baixo 0-3 / Intermediário 4-10 / Alto ≥11 Classificação (Simplificado): Baixo 0-1 / Intermediário 2-4 / Alto 5-7; Improvável 0-2 / Provável 3-7

PERC (Pulmonary Embolism Rule-Out Criteria)

Aplicar se probabilidade clínica pré-teste (gestalt) <15% (ex: Wells <2). Se TODOS os critérios estiverem presentes, EP é improvável:

• Idade <50 anos
• FC <100 bpm
• SpO₂ ≥95%
• Sem hemoptise
• Sem uso de estrogênio
• Sem TVP ou EP prévias
• Sem edema unilateral de MI
• Sem cirurgia/trauma com hospitalização nas últimas 4 semanas

PESI (Pulmonary Embolism Severity Index)

Classes: I (≤65) / II (66-85) / III (86-105) / IV (106-125) / V (≥126)

sPESI (simplified PESI)

1 ponto para cada: Idade >80, câncer, doença cardiopulmonar crônica, PAS <100, FC ≥110, SpO₂ <90%

• 0 pontos: baixo risco de mortalidade em 30 dias
• ≥1 ponto: alto risco

Escore de Bova

Estágios: I (0-2) / II (3-4) / III (>4)

Critérios de Hestia

Se todas as respostas forem "Não", considerar manejo ambulatorial:

1. Paciente hemodinamicamente instável?
2. Necessário trombólise ou embolectomia?
3. Sangramento ativo ou alto risco de sangramento?
4. Necessidade de O₂ >24h para manter SpO₂ >90%?
5. EP diagnosticada durante tratamento anticoagulante?
6. Dor intensa requerendo analgesia IV >24h?
7. Razões médicas ou sociais para hospitalização >24h?
8. Clearance de creatinina <30 mL/min?
9. Insuficiência hepática grave?
10. Paciente grávida?
11. Histórico de trombocitopenia induzida por heparina?

Escore CPES (Composite Pulmonary Embolism Shock)

1 ponto para cada (0-6): troponina elevada, BNP elevado, função VD moderada/gravemente reduzida, trombo central (saddle PE), TVP concomitante, FC ≥100 bpm

• 0-5: risco menor para choque normotensivo
• 6: risco maior para choque normotensivo (IC ≤2,2 L/min/m²)

NEWS e NEWS2

Parâmetros: FR, SpO₂, temperatura, PAS, FC, nível de consciência, necessidade de O₂ suplementar

• NEWS2 ≥9: alto risco

4. DIAGNÓSTICO

4.1. Avaliação Clínica

Recomendações

Algoritmo YEARS

• ≥1 critério YEARS presente (sinais de TVP, hemoptise, EP como diagnóstico mais provável): limiar de D-dímero = 500 μg/L
• Nenhum critério YEARS: limiar de D-dímero = 1000 μg/L

D-dímero

• Limiar padrão: <500 μg/L (FEU)
• Limiar ajustado por idade: idade × 10 μg/L (para pacientes >50 anos)
• Taxa de falha aceitável: <2% de TEV em 3 meses
• Validação: Estudo prospectivo com 3.346 pacientes: taxa de falha em 3 meses de 0,3% (IC 95%: 0,1%-1,7%) para >50 anos com D-dímero entre padrão e ajustado por idade
• Não utilizar em pacientes anticoagulados

Sintomas mais comuns de EP

• Dor torácica pleurítica, dispneia (mais comuns)
• Hemoptise, síncope, choque (menos comuns)
• <10% dos pacientes avaliados para EP são efetivamente diagnosticados

Gestantes

• EP responsável por até 11% das mortes relacionadas à gravidez nos EUA
• Taxa de positividade de CTPA em gestantes: apenas 4,1%
• YEARS adaptado para gravidez com D-dímero 1000 μg/L → evita 65% dos CTPAs no primeiro trimestre
• Se sintomas de MMII + US de compressão positivo → tratar com anticoagulação sem necessidade obrigatória de CTPA

4.2. Testes Diagnósticos de Imagem

Achados de Imagem a Relatar

Relação VD/VE na CTPA

• Ponto de corte ≥1,0: sensibilidade 85% (IC 81-89%), especificidade 72% (IC 67-77%)
• Ponto de corte ≥0,9: sensibilidade 92% (IC 89-95%), especificidade 56% (IC 46-66%)
• VD/VE por CTPA é preditor independente de mortalidade intra-hospitalar, em 30 dias e deterioração clínica

Parâmetros de Disfunção de VD na Ecocardiografia (Tabela 4)

4.3. Biomarcadores para Estratificação de Risco

Valores prognósticos dos biomarcadores

• Troponina elevada: OR 4,33 para mortalidade por todas as causas; OR 4,80 para mortalidade em 90 dias
• BNP elevado: OR 6,57 para mortalidade de curto prazo; OR 7,47 para eventos adversos graves
• Lactato elevado: OR 5,13 para mortalidade em EP não selecionada; OR 4,54 em normotensos; OR 9,05 para mortalidade relacionada à EP

4.4. Imagem de VD para Estratificação de Risco

• Disfunção de VD no eco → OR 2,0 para mortalidade por todas as causas; OR 4,01 para mortalidade por EP; OR 6,16 para mortalidade por EP em risco intermediário
• VD disfunção por eco, TC ou BNP/NT-proBNP → OR 4,81 para morte de curto prazo; OR 22,9 para morte por EP
• Point-of-care ultrasound pode ser alternativa aceitável ao ecocardiograma formal se este não estiver disponível

4.5. Quantificação de Carga Trombótica

• Metanálise: NÃO há correlação entre índice de obstrução alto e prognóstico; paradoxalmente, menor índice de obstrução associou-se a maior mortalidade (OR 2,24)

4.6. Avaliação Hemodinâmica

• PAM ótima como preditor: 81,5 mmHg (AUC 0,77); sensibilidade 77,5%, especificidade 95%, VPN 97,7%
• Janela crítica: primeiras 24-72 horas (baseado no PEITHO: tempo médio até desfecho = 1,5-1,79 dias ± 1,5 dias)

5. TRATAMENTO

5.1. Decisão de Internação vs. Tratamento Ambulatorial

Requisitos para alta ambulatorial: acesso imediato a anticoagulante e seguimento rápido, confiável e especializado.

Dados de segurança ambulatorial (metanálise individual): mortalidade 30 dias = 0,30% (IC 0,09-0,51%), TEV recorrente = 0,57% (IC 0,28-0,86%), sangramento maior = 0,45% (IC 0,19-1,71%).

5.2. Local de Internação

No estudo PEERLESS: >60% dos pacientes tratados com trombectomia mecânica receberam cuidados pós-procedimento em ambientes não-UTI com taxas muito baixas de eventos adversos.

5.3. Transferência Inter-hospitalar

Crítico: Intervenções potencialmente salva-vidas amplamente disponíveis (como trombólise IV) não devem ser adiadas em pacientes instáveis.

5.4. PERT (Pulmonary Embolism Response Team)

Benefícios demonstrados do PERT:

• ↓ Tempo para anticoagulação terapêutica
• ↓ Uso de filtros de VCI
• ↓ Tempo de internação hospitalar e em UTI (na maioria dos estudos)
• Impacto misto na mortalidade (alguns estudos mostram redução)

5.5. Anticoagulação

Recomendações Gerais

Dados-chave:

• HBPM vs HNF: ↓ TEV recorrente, ↓ sangramento maior, ↓ incidência de HIT, farmacocinética previsível
• DOACs vs AVK: eficácia comparável, ↓ sangramento maior (especialmente HIC), ↓ sangramento fatal, ↓ mortalidade cardiovascular, ↓ mortalidade por todas as causas
• DOACs incluem: apixabana, rivaroxabana, edoxabana (inibidores fator Xa) e dabigatrana (inibidor direto de trombina)

Situações Especiais de Anticoagulação

Obesidade

• Estudos de apixabana e rivaroxabana em obesos (incluindo IMC ≥50 ou peso ≥150 kg): segurança e eficácia comparáveis a AVK
• ECR pequeno de enoxaparina em IMC ≥40: 0,8 mg/kg vs 1,0 mg/kg 2x/dia → grupo de dose reduzida atingiu mais frequentemente níveis terapêuticos; grupo de dose padrão teve mais níveis supraterapêuticos
• Evitar DOACs por pelo menos 4 semanas após cirurgia bariátrica (preocupação com absorção)

Síndrome Antifosfolípide (SAF) Trombótica

• DOACs em SAF: aumento consistente do risco de trombose arterial subsequente
• Risco maior em triplo-positivos e com história de trombose arterial
• Em SAF, evento futuro é geralmente venoso (84%)

Tumores Cerebrais

Doença Renal Crônica

• Excreção renal dos DOACs: dabigatrana 80%, edoxabana 50%, rivaroxabana 33%, apixabana 27%

Gravidez e Amamentação

Doença Hepática Crônica

Clearance hepático dos DOACs: apixabana 75%, rivaroxabana 65%, edoxabana 50%, dabigatrana 20%.

Anticoagulação e Procedimentos Endovasculares

Monitorização de Anti-Xa para HBPM

5.6. Farmacoterapia Hemodinâmica

Escolha de vasopressores

• Norepinefrina (NE): vasopressor de escolha — aumenta RVS, efeito inotrópico modesto; em doses ≤15 μg/min tem pouco efeito na RVP
• NE >15 μg/min: pode aumentar RVP → adicionar segundo vasopressor (vasopressina, fenilefrina) em vez de aumentar dose
• Dobutamina (até 10 μg/kg/min): considerar como adjunto à NE em baixo DC + hipotensão (E1-2) ou como agente inicial no choque normotensivo (D2)
• Volume: cautela — bolus ≤500 mL em normotensos com sinais de baixo DC; volumes excessivos podem piorar função VD

Vasodilatadores pulmonares

• Óxido nítrico inalado: ECR multicêntrico não melhorou desfecho primário composto (normalização de troponina + eco em 24h), mas análise post-hoc mostrou melhora significativa de tamanho e função do VD em 24h
• Sildenafil oral e epoprostenol IV: benefício mínimo ou nulo em ECRs pequenos

5.7. Sedação e Estratégias Ventilatórias

Dados críticos sobre sedação:

• Em série de embolectomia cirúrgica: RCP necessária em 19% dos pacientes após indução anestésica, todos hemodinamicamente estáveis antes da indução
• Outra série: necessidade de RCP relacionada à indução em 28% (9/32) dos pacientes
• Propofol durante CDL para EP submassiva: associado a aumento da mortalidade

5.8. Suporte Circulatório Mecânico (VA-ECMO)

5.9. Filtro de Veia Cava Inferior (VCI)

Dados-chave:

• PREPIC: filtros ↓ EP recorrente, mas ↑ TVP e trombose de VCI a longo prazo, sem benefício de sobrevida
• PREPIC2: sem benefício adicional em pacientes anticoagulados
• Metanálise: filtros ↓ EP ~50%, mas ↑ TVP ~70%, sem efeito na mortalidade
• FDA recomenda remoção entre 29-54 dias após colocação
• Recuperação difícil após 50 dias, falha mais frequente após 90 dias
• Filtros permanentes reservados para casos raros (ex: mega-cava VCI >30 mm)

5.10. Terapias Avançadas

Resumo de Indicações por Categoria (Tabela 7)

5.10.1. Trombólise Sistêmica

Agentes aprovados pelo FDA para EP: estreptoquinase, uroquinase, rt-PA (alteplase). Tenecteplase não é aprovado para EP.

Dose padrão de rt-PA: 100 mg em 2 horas. Dose reduzida: 25-50 mg de rt-PA (evidências emergentes de eficácia similar com menor sangramento).

PEITHO trial (1006 pacientes, Categorias C3-D2):

• Tenecteplase + heparina vs placebo + heparina
• ↓ Colapso cardiovascular
• ↑ Sangramento maior: 6,3% vs 1,2% (P<0,001)
• ↑ AVC hemorrágico: 2,4% vs 0,2% (P=0,003)
• Trombólise de resgate foi benéfica em pacientes que descompensaram

Metanálise de 16 estudos (2115 pacientes, incluindo C3-D2):

• Trombólise ↓ mortalidade por todas as causas (OR 0,53; NNT=59)
• ↑ HIC (OR 4,6; NNH=78)

5.10.2. Trombólise Dirigida por Cateter (CDL)

• Doses de rt-PA em CDL: 4-24 mg total em 2-24 horas
• Dose reduzida: <5 mg/AP; Dose padrão: 5-10 mg/AP
• Dose total de 24 mg associada a alta taxa de sangramento maior
• Doses padrão mostraram mais remoção de trombo que doses reduzidas

5.10.3. Trombectomia Mecânica (MT)

PEERLESS (550 pacientes, Categorias C2-D2): MT vs CDL → sem diferenças significativas em mortalidade 30 dias ou sangramento maior. Desfecho combinado de deterioração clínica + bailout foi mais frequente no grupo CDL.

FLAME (115 pacientes de alto risco, Categoria E1): MT vs outras terapias contemporâneas → incidência do desfecho primário composto: MT 17% vs controle 63,9%; mortalidade intra-hospitalar MT 1,9% vs controle 29,5%.

5.10.4. Embolectomia Cirúrgica

• Mortalidade cirúrgica: 1%-15% dependendo de confundidores pré-operatórios
• Sobrevida >97% em pacientes que não necessitaram de RCP
• Não há relatos de HIC após embolectomia cirúrgica
• Excelente recuperação VD com normalização de pressões e função ao ecocardiograma

5.11. Clot-in-Transit (Trombo Flutuante Intracardíaco)

• Presente em 2%-4% dos diagnósticos de EP
• Associação independente com mortalidade (OR 2,26)

6. POPULAÇÕES ESPECIAIS

6.1. Gestantes

• Diagnóstico: critérios YEARS adaptados para gravidez; D-dímero com limiar de 1000 μg/L em baixo risco
• Imagem: CTPA de baixa dose ou cintilografia de perfusão de baixa dose; se sintomas de MMII + US compressão positiva → tratar sem necessidade de CTPA
• Tratamento: HBPM ou HNF (não cruzam placenta); DOACs e warfarina são contraindicados (anomalias fetais)
• Monitorização: utilidade de anti-Xa pico pelo menos 1x/trimestre não bem estabelecida
• Farmacocinética: no 2º trimestre, ↑ volume plasmático e TFG → ↓ concentração sérica; no 3º trimestre, ↓ clearance
• Seguimento: manejo por equipe especializada em complicações trombóticas de alto risco obstétrico

6.2. Amamentação

• HBPM, HNF ou warfarina são recomendados sobre DOAC
• DOACs: excreção no leite materno demonstrada em estudos animais com todos os 4 agentes
• Segurança não bem estabelecida em humanos

6.3. Obesidade

• DOACs (apixabana, rivaroxabana): seguros e eficazes mesmo em IMC ≥50 ou peso ≥150 kg
• HBPM: considerar dose reduzida em IMC ≥40 (0,8 mg/kg vs 1,0 mg/kg de enoxaparina)
• Pós-bariátrica: evitar DOACs por ≥4 semanas após cirurgia

6.4. Doença Renal Crônica

• DRC estágio 2-3 (TFGe 30-89): DOAC recomendado sobre AVK
• DRC estágio 4-5 / hemodiálise: dados sugerem apixabana comparável a AVK (registro US Renal Data System)
• HBPM em DRC grave: monitorizar anti-Xa; ajustar dose; considerar administração 1x/dia

6.5. Doença Hepática

• Child-Pugh A: DOAC é razoável
• Child-Pugh B: DOAC pode ser razoável
• Child-Pugh C: DOAC é contraindicado — usar alternativas

6.6. SAF Trombótica

• AVK é o padrão para prevenção de trombose venosa E arterial
• DOACs: risco aumentado de eventos arteriais (especialmente AVC)
• Anticorpo único (baixo risco): DOAC pode ser alternativa razoável

6.7. Tumores Cerebrais

• DOAC pode ser considerado sobre HBPM para reduzir risco de HIC
• Risco basal de HIC é maior em metástases cerebrais que em tumores primários

6.8. Pacientes Críticos em UTI

• Absorção e distribuição de HBPM subcutânea significativamente alteradas na doença crítica
• Pacientes com sepse: menores níveis de anti-Xa pico
• Fatores contribuintes: nível reduzido de antitrombina, perfusão comprometida, vasopressores, idade avançada

6.9. Câncer

• Alto risco de TEV recorrente
• HBPM vs warfarina: ↓ TEV recorrente, sangramento similar
• DOACs (apixabana, rivaroxabana, edoxabana) vs HBPM: não-inferiores para TEV recorrente, sangramento similar
• EP recorrente em câncer apesar de HBPM terapêutica: escalonamento de dose de HBPM em 20-25%

7. MONITORAMENTO E SEGUIMENTO

7.1. Cuidados Pós-EP Aguda

7.2. Rastreamento de Câncer e Trombofilia

• Câncer diagnosticado em 4%-10% no 1º ano em EP sem fatores reversíveis
• Teste de trombofilia NÃO recomendado se fator reversível maior (cirurgia, trauma, imobilização)
• Deficiências de antitrombina, proteína C, proteína S: maior risco de recorrência → podem justificar anticoagulação estendida
• Testes baseados em coagulação NÃO devem ser realizados na fase aguda da EP ou durante anticoagulação

7.3. Contracepção e Hormônios

SUA e DOACs:

• Rivaroxabana e edoxabana: ↑ risco de sangramento vs warfarina
• Dabigatrana: ↓ risco de sangramento vs warfarina
• Apixabana: sem diferença significativa vs warfarina

7.4. Atividade e Viagem

7.5. Anticoagulação por Risco de Recorrência

Classificação de Fatores de Risco para TEV (Tabela 9)

Recomendações de Anticoagulação Estendida

Risco de recorrência após parar anticoagulação:

• Fator reversível maior (cirúrgico): <1%/ano
• Fator reversível menor: 4,2-7,1%/ano
• Sem fator identificável: ~30-40% em 10 anos
• Anticoagulação estendida: ↓ 80% do risco relativo de recorrência

Dados do RENOVE (2768 pacientes):

• Dose reduzida vs dose plena de DOAC: TEV recorrente similar (2,2% vs 1,8%; HR ajustado 1,32)
• Sangramento maior/CRNM: menor com dose reduzida (9,9% vs 15,2%; HR 0,61)

API-CAT (1766 pacientes com câncer):

• Apixabana 2,5 mg vs 5 mg 2x/dia: TEV recorrente similar (2,1% vs 2,8%)
• Sangramento clinicamente relevante: 12,1% vs 15,6% (HR 0,75)

Esquemas de Iniciação de Anticoagulação

Doses de Fase Estendida

7.6. EP Recorrente

• Taxa de recorrência durante anticoagulação: ~2% (DOAC 2,4%, AVK 2,6%)
• D-dímero negativo pode apoiar exclusão de EP recorrente em pacientes anticoagulados
• D-dímero elevado NÃO deve ser usado como critério diagnóstico isolado para EP recorrente

8. COMPLICAÇÕES E SEQUELAS — CTEPD

8.1. Avaliação de Pacientes Persistentemente Sintomáticos

Prevalência

• CTEPH após EP aguda: ~2,3-4%
• CTEPD sem HP: prevalência desconhecida, mas pelo menos tão prevalente quanto CTEPH
• Até 50% dos pacientes terão dispneia ou limitação funcional persistente meses/anos após EP
• ~50% terão defeitos de perfusão persistentes (RPVO), muitos assintomáticos

Diagnóstico

• V/Q scan normal: VPN ~100% para excluir CTEPD
• Eco isolado é insuficiente para incluir ou excluir CTEPD (1/3 dos pacientes com CTEPH confirmada tinham eco normal)
• CPET: sensível para detectar comprometimento cardiopulmonar, mas especificidade limitada; correlação de VE/VCO₂ com hemodinâmica anormal
• RPVO na CTPA 6-12 meses não correlaciona com desfechos clínicos ou limitação funcional → CTPA de seguimento não indicada em assintomáticos

Sinais Ecocardiográficos Sugestivos de HP (Tabela 10)

Eco de baixa probabilidade: TRV ≤2,8 m/s e ausência de sinais de HP Eco de probabilidade maior: TRV ≥2,8 m/s e presença de sinais de HP Sinais de ≥2 categorias (A/B/C) devem estar presentes para alterar probabilidade ecocardiográfica