2. CONTEXTO E IMPORTÂNCIA
Por que esta diretriz foi publicada
- FA é uma das condições cardíacas mais encontradas, com impacto amplo em todos os serviços de saúde (atenção primária e secundária)
- Prevalência esperada para dobrar nas próximas décadas (envelhecimento populacional, aumento de comorbidades, melhora na detecção)
- Morbidade associada à FA permanece altamente preocupante: AVC, IC, tromboembolismo, demência vascular, morte
- Implementação das diretrizes na prática é frequentemente pobre (demonstrado pelo estudo STEEER-AF)
O que mudou em relação à versão anterior (2020)
-
Novo framework AF-CARE substitui o ABC pathway da diretriz de 2020:
- [C] Comorbidity and risk factor management (Manejo de comorbidades e fatores de risco)
- [A] Avoid stroke and thromboembolism (Evitar AVC e tromboembolismo)
- [R] Reduce symptoms by rate and rhythm control (Reduzir sintomas por controle de frequência e ritmo)
- [E] Evaluation and dynamic reassessment (Avaliação e reavaliação dinâmica)
-
CHA₂DS₂-VA substitui o CHA₂DS₂-VASc (remoção do critério sexo/gênero)
-
Ablação por cateter como primeira linha (Classe I) na FA paroxística
-
Ablação cirúrgica concomitante na cirurgia de válvula mitral elevada para Classe I
-
Oclusão cirúrgica do apêndice atrial esquerdo elevada para Classe I em cirurgia cardíaca
-
SGLT2 inhibidores recomendados (Classe I) para IC + FA independente da FEVE
-
Limiar de 24 horas (não mais 48h) para cardioversão sem anticoagulação prévia
-
Ênfase em controle de ritmo precoce (dentro de 12 meses do diagnóstico)
-
Perda de peso ≥10% com Classe I para obesos/sobrepeso com FA
-
Álcool ≤3 drinks/semana (≤30g) como Classe I
3. DEFINIÇÕES E CLASSIFICAÇÕES
3.1 Classificação Temporal da FA
| Classificação | Definição |
|---|---|
| FA de primeiro diagnóstico | FA não diagnosticada anteriormente, independente de sintomas, padrão temporal ou duração |
| FA paroxística | FA que termina espontaneamente em 7 dias ou com intervenção. Maioria dos episódios autolimitados dura <48h |
| FA persistente | Episódios não autolimitados. Muitos trials usam 7 dias como corte. Persistente de longa duração: ≥12 meses contínuos, mas controle de ritmo ainda é opção |
| FA permanente | FA para qual nenhuma tentativa de restauração de ritmo sinusal é planejada (decisão compartilhada médico-paciente) |
3.2 Outros Conceitos Clínicos Relevantes
| Conceito | Definição |
|---|---|
| FA clínica | FA sintomática ou assintomática documentada por ECG (12 derivações ou outro dispositivo ECG). Períodos ≥30 segundos podem indicar preocupação clínica |
| FA subclínica detectada por dispositivo | Episódios assintomáticos detectados por monitoramento contínuo (dispositivos cardíacos implantáveis, wearables). Confirmação por profissional competente é necessária |
| Carga de FA (AF burden) | Tempo total em FA durante período de monitoramento claramente especificado, expresso em percentual |
| FA de início recente | Conceito em desenvolvimento; ponto de corte temporal ainda não estabelecido |
| FA induzida por gatilho | Novo episódio de FA em proximidade temporal com fator precipitante potencialmente reversível |
| FA precoce (Early AF) | Tempo desde diagnóstico: 3-24 meses (definição não bem estabelecida) |
| FA autolimitada | FA paroxística que termina espontaneamente |
| Cardiomiopatia atrial | Combinação de alterações estruturais, elétricas ou funcionais nos átrios com impacto clínico |
| Episódios de alta frequência atrial (AHRE) | Episódios ≥5 min com frequência atrial ≥170 bpm, detectados por dispositivos implantados |
3.3 Critério Diagnóstico para FA
- Confirmação por ECG é obrigatória para iniciar estratificação de risco e tratamento (Classe I, Nível A)
- Opções: ECG de 12 derivações, dispositivos de derivação única ou múltiplas derivações
- Período mínimo em dispositivos de monitoramento: ≥30 segundos (consenso, evidência limitada)
- NÃO inclui wearables não-ECG (fotopletismografia)
- Muitos ensaios pivotais exigiram ≥2 ECGs documentando FA
3.4 Classificação de Sintomas — mEHRA (modified EHRA)
| Score | Sintomas | Descrição |
|---|---|---|
| 1 | Nenhum | FA não causa sintomas |
| 2a | Leves | Atividade diária normal não afetada por sintomas |
| 2b | Moderados | Atividade diária normal não afetada, mas paciente incomodado pelos sintomas |
| 3 | Graves | Atividade diária normal afetada |
| 4 | Incapacitantes | Atividade diária normal descontinuada |
3.5 Eventos Adversos Associados à FA
| Desfecho | Risco Relativo |
|---|---|
| Insuficiência cardíaca | RR 4,62 (IC 3,13–6,83) a RR 4,99 (IC 3,0–8,22) |
| AVC isquêmico | RR 2,3 (IC 1,84–2,94) |
| Doença isquêmica do coração | RR 1,61 (IC 1,38–1,87) |
| Comprometimento cognitivo | HR ajustado 1,39 (IC 1,25–1,53) |
| Demência | OR 1,6 (IC 1,3–2,0) |
| Demência vascular | HR 1,68 (IC 1,33–2,12; p<0,001) |
| Mortalidade por todas as causas | RR 1,95 (IC 1,50–2,54) |
| Mortalidade cardiovascular | RR 2,03 (IC 1,79–2,30) |
4. DIAGNÓSTICO
4.1 Avaliação Diagnóstica Inicial
Recomendações para TODOS os pacientes:
| Avaliação | Detalhes |
|---|---|
| História médica | Padrão de FA, história familiar relevante, comorbidades, fatores de risco para TE e sangramento |
| ECG 12 derivações | Confirmar ritmo, frequência ventricular, sinais de doença estrutural, defeitos de condução, isquemia |
| Avaliação de sintomas | Impacto funcional (mEHRA), PROMs |
| Exames de sangue | Hemograma completo, função renal, eletrólitos séricos, função hepática, glicose/HbA1c, função tireoidiana |
| Ecocardiograma transtorácico | Quando guiar decisões terapêuticas (Classe I, Nível C) |
Avaliações selecionadas:
- Monitoramento ECG ambulatorial (carga de FA, controle de frequência)
- ECG de esforço (controle de FC ou efeitos de drogas IC)
- Exames adicionais: NT-proBNP, troponina
- ETE para trombo em AE e avaliação valvar
- TC/angiografia coronariana para DAC suspeita
- RMC para cardiomiopatias atriais/ventriculares
- Imagem cerebral e avaliação cognitiva
4.2 Algoritmo Diagnóstico
- Qualquer suspeita → Verificar ritmo cardíaco
- Se irregular ou sugestivo de FA → Confirmar com ECG (12 derivações, derivação única ou múltiplas ≥30s)
- Diagnóstico de FA clínica confirmado → Iniciar estratificação de risco e pathway AF-CARE
- Se FA detectada por dispositivo/wearable não-ECG → Requer confirmação por ECG antes de iniciar manejo
5. TRATAMENTO
5.1 [C] MANEJO DE COMORBIDADES E FATORES DE RISCO
Recomendações Principais (Classe I)
| Fator | Alvo/Recomendação | Classe/Nível |
|---|---|---|
| Hipertensão | PA alvo 120-129/70-79 mmHg na maioria; <140 mmHg se fragilidade/≥85 anos | I/B |
| IC com congestão | Diuréticos para aliviar sintomas | I/C |
| IC com FEVE reduzida | Terapia médica otimizada para IC | I/B |
| iSGLT2 na IC | Independente da FEVE, para reduzir hospitalização por IC e morte CV | I/A |
| Controle glicêmico | Efetivo, como parte de manejo abrangente de fatores de risco | I/C |
| Perda de peso | ≥10% do peso corporal em sobrepeso/obesos | I/B |
| Exercício físico | Programa individualizado para FA paroxística ou persistente | I/B |
| Álcool | Reduzir para ≤3 drinks padrão (≤30g de álcool) por semana | I/B |
Recomendações Adicionais
| Intervenção | Classe/Nível |
|---|---|
| Cirurgia bariátrica (IMC ≥40 ou ≥35 com complicações) + estratégia de controle de ritmo | IIb/C |
| Manejo da AOS como parte de manejo abrangente | IIb/B |
| NÃO usar apenas questionários baseados em sintomas para rastreamento de AOS na FA | III/B |
Alvos Específicos por Comorbidade
- Hipertensão: PAS 120-129 mmHg / PAD 70-79 mmHg. Redução de 5 mmHg na PAS → 9% redução de eventos CV maiores. IECA ou BRA são preferidos.
- IC: Diuréticos + terapia para ICFEr (beta-bloqueadores, IECA/BRA, sacubitril-valsartana, antagonistas mineralocorticoides, iSGLT2). iSGLT2 (dapagliflozina, empagliflozina, sotagliflozina) efetivos em todos os espectros de FEVE.
- Diabetes: Controle glicêmico efetivo. Metformina e iSGLT2 podem prevenir FA incidente.
- Obesidade: Perda ≥10% (alvo IMC <27 kg/m²). Perda ≤3% não impacta recorrência.
- AOS: Polisonografia ou teste domiciliar preferidos sobre questionários. CPAP pode mitigar propensidade à FA.
- Atividade física: Exercício aeróbico regular melhora condicionamento e reduz recorrência.
- Álcool: Dose-dependente no risco de recorrência. Abstinência reduziu recorrência de 16,8 para 2,1 drinks/semana.
5.2 [A] EVITAR AVC E TROMBOEMBOLISMO
5.2.1 Escore CHA₂DS₂-VA (NOVA VERSÃO — sem sexo/gênero)
| Componente | Definição | Pontos |
|---|---|---|
| C — IC crônica | Sintomas/sinais de IC (qualquer FEVE) ou FEVE assintomática ≤40% | 1 |
| H — Hipertensão | PA >140/90 em ≥2 ocasiões ou tratamento anti-hipertensivo atual | 1 |
| A₂ — Idade ≥75 anos | Risco contínuo relacionado à idade | 2 |
| D — Diabetes mellitus | DM tipo 1 ou 2, ou uso de hipoglicemiantes | 1 |
| S₂ — AVC/AIT/TE arterial prévio | Tromboembolismo prévio = risco altamente elevado | 2 |
| V — Doença vascular | DAC (incluindo IAM prévio, angina, revascularização, DAC significativa em imagem) OU DVP (claudicação, revascularização, intervenção na aorta, placa aórtica complexa ≥4mm) | 1 |
| A — Idade 65-74 anos | 1 | |
| Máximo | 8 pontos |
NOTA IMPORTANTE: Sexo feminino foi REMOVIDO como critério. Fatores adicionais a considerar incluem: câncer, DRC, etnia, biomarcadores (troponina, BNP), dilatação atrial, dislipidemia, tabagismo, obesidade.
5.2.2 Decisão sobre Anticoagulação
| Recomendação | Classe/Nível |
|---|---|
| ACO em FA clínica com risco TE elevado | I/A |
| CHA₂DS₂-VA ≥2 → indicador de risco TE elevado para iniciar ACO | I/C |
| CHA₂DS₂-VA = 1 → considerar ACO | IIa/C |
| ACO em TODOS com FA + CMH ou amiloidose cardíaca, independente do CHA₂DS₂-VA | I/B |
| Reavaliação periódica individualizada do risco TE | I/B |
| DOAC em FA subclínica + risco TE elevado (sem alto risco de sangramento) | IIb/B |
| Antiplaquetários como alternativa à ACO — NÃO RECOMENDADO | III/A |
| Padrão temporal da FA (paroxística/persistente/permanente) para determinar necessidade de ACO — NÃO RECOMENDADO | III/B |
5.2.3 Escolha do Anticoagulante
DOACs preferidos sobre AVK (Classe I, Nível A), exceto:
- Válvulas mecânicas
- Estenose mitral moderada a grave
| Recomendação | Classe/Nível |
|---|---|
| DOACs preferidos sobre AVK | I/A |
| INR alvo 2,0-3,0 para AVK | I/B |
| Trocar para DOAC se TTR <70% no AVK | I/B |
| Manter TTR >70% no AVK | IIa/A |
| Manter AVK em ≥75 anos estáveis com polifarmácia (em vez de trocar para DOAC) | IIb/B |
| Dose reduzida de DOAC sem critérios específicos — NÃO RECOMENDADA | III/B |
5.2.4 Doses de DOACs
| DOAC | Dose Padrão | Critérios para Redução | Dose Reduzida |
|---|---|---|---|
| Apixabana | 5 mg 2x/dia | 2 de 3: idade ≥80, peso ≤60 kg, creatinina sérica ≥133 μmol/L | 2,5 mg 2x/dia |
| Dabigatrana | 150 mg 2x/dia | Qualquer: idade ≥80; verapamil concomitante. Considerar: 75-80 anos, ClCr 30-50, gastrite/esofagite/DRGE, outros riscos de sangramento | 110 mg 2x/dia |
| Edoxabana | 60 mg 1x/dia | Qualquer: ClCr 15-50, peso ≤60 kg, ciclosporina/dronedarona/eritromicina/cetoconazol concomitantes | 30 mg 1x/dia |
| Rivaroxabana | 20 mg 1x/dia | ClCr 15-49 mL/min | 15 mg 1x/dia |
5.2.5 FA Subclínica Detectada por Dispositivo
- Trial ARTESiA: Apixabana vs. AAS → redução de AVC/embolia sistêmica (HR 0,63; p=0,007), mas aumento de sangramento maior (HR 1,36; p=0,04)
- Trial NOAH: Edoxabana vs. placebo → interrompido precocemente por segurança e futilidade
- Carga de FA subclínica baixa em ambos os trials (mediana 1,5h e 2,8h)
- Conclusão: DOAC pode ser considerado (IIb/B) em subgrupos com alto risco de AVC e ausência de fatores de sangramento maior
5.2.6 Antiplaquetários
- Antiplaquetários (AAS, clopidogrel) NÃO são alternativa para ACO na FA (Classe III)
- Adicionar antiplaquetários à ACO para prevenção de AVC na FA — NÃO RECOMENDADO (Classe III)
- Combinação apenas em doença vascular aguda (SCA, ICP)
5.2.7 AVC Isquêmico Apesar de ACO
- Investigação diagnóstica completa: causas não-cardioembólicas, fatores de risco vascular, dosagem, aderência (IIa/B)
- Adicionar antiplaquetário à ACO para AVC recorrente — NÃO RECOMENDADO (III/B)
- Trocar de um DOAC para outro, ou de DOAC para AVK sem indicação clara — NÃO RECOMENDADO (III/B)
5.2.8 Oclusão do Apêndice Atrial Esquerdo (AAE)
Percutânea:
- Pode ser considerada em pacientes com contraindicação para ACO de longo prazo (IIb/C)
Cirúrgica:
- Recomendada como adjunto à ACO em pacientes com FA submetidos a cirurgia cardíaca (I/B) — baseado no LAAOS III
- Deve ser considerada como adjunto à ACO na ablação endoscópica/híbrida (IIa/C)
- Pode ser considerada como procedimento isolado em contraindicação à ACO (IIb/C)
5.2.9 Risco de Sangramento
| Recomendação | Classe/Nível |
|---|---|
| Avaliar e manejar fatores de sangramento MODIFICÁVEIS em todos elegíveis para ACO | I/B |
| Usar escores de sangramento para DECIDIR iniciar ou retirar ACO — NÃO RECOMENDADO | III/B |
Fatores de sangramento modificáveis a manejar:
- Hipertensão descontrolada
- Álcool excessivo
- Anti-inflamatórios/antiplaquetários desnecessários
- Aderência e TTR (se AVK)
- Medicações com interações
Contraindicações absolutas raras para ACO:
- Tumores intracranianos primários
- Sangramento intracerebral por angiopatia amiloide cerebral
5.2.10 Manejo de Sangramento
Sangramento menor: Suspender temporariamente ACO enquanto causa é manejada
Sangramento maior — AVK:
- PCC (concentrado de complexo protrombínico) preferido sobre PFC (IIa/C)
- Vitamina K para reversão sustentada
Sangramento maior — DOAC:
- Se dose tomada há 2-4h: carvão ativado / lavagem gástrica
- Dabigatrana: Idarucizumabe (IIa/B)
- Inibidores do FXa (apixabana, rivaroxabana, edoxabana): Andexanet alfa (IIa/B)
- Se antídotos não disponíveis: PCC
- Hemodiálise efetiva para dabigatrana
Após episódio de sangramento:
- Reiniciar ACO na ausência de contraindicações
- Não reiniciar → aumento significativo de IAM, AVC e morte
5.3 [R] REDUZIR SINTOMAS POR CONTROLE DE FREQUÊNCIA E RITMO
5.3.1 Controle de Frequência Cardíaca
Alvos:
- Controle leniente: FC de repouso <110 bpm (alvo inicial) (IIa/B)
- Controle estrito: Se sintomas persistentes apesar de controle leniente
Drogas para controle de FC:
| Droga | Dose IV | Dose Oral de Manutenção | Contraindicações |
|---|---|---|---|
| Metoprolol tartarato | 2,5-5 mg bolus (máx 15 mg) | 25-100 mg 2x/dia | Asma (para não-seletivos), IC aguda, broncoespasmo grave |
| Metoprolol XL (succinato) | N/A | 50-200 mg 1x/dia | |
| Bisoprolol | N/A | 1,25-20 mg 1x/dia | |
| Esmolol | 500 μg/kg bolus + 50-300 μg/kg/min | N/A | |
| Landiolol | 100 μg/kg bolus opcional + 10-40 μg/kg/min (1-10 em críticos) | N/A | |
| Nebivolol | N/A | 2,5-10 mg 1x/dia | |
| Carvedilol | N/A | 3,125-50 mg 2x/dia | |
| Verapamil | 2,5-10 mg bolus em 5 min | 40 mg 2x/dia a 480 mg 1x/dia | FEVE ≤40% |
| Diltiazem | 0,25 mg/kg bolus + 5-15 mg/h | 60 mg 3x/dia a 360 mg 1x/dia | FEVE ≤40% |
| Digoxina | 0,5 mg bolus (0,75-1,5 mg em 24h) | 0,0625-0,25 mg 1x/dia | Monitorar níveis, ajustar na DRC |
| Digitoxina | 0,4-0,6 mg | 0,05-0,1 mg 1x/dia | |
| Amiodarona (último recurso) | 300 mg IV em 30-60 min + 900-1200 mg em 24h | 200 mg 1x/dia após carga | Sensibilidade ao iodo; toxicidade pulmonar, oftálmica, hepática, tireoidiana |
Recomendações por FEVE:
| FEVE | Primeira linha | Combinação |
|---|---|---|
| >40% | Beta-bloqueador, digoxina, diltiazem OU verapamil (I/B) | Associar para atingir alvo (IIa/C) |
| ≤40% | Beta-bloqueador E/OU digoxina (I/B) | Beta-bloqueador + digoxina (IIa/C) |
ATENÇÃO: Combinar beta-bloqueador com verapamil/diltiazem apenas sob orientação de especialista com monitoramento de Holter para bradicardia.
Ablação de nó AV + marca-passo:
- Considerar se refratário a controle farmacológico (IIa/B)
- AVN ablação + TRC em pacientes muito sintomáticos com FA permanente + ≥1 hospitalização por IC (IIa/B) — baseado no trial APAF-CRT
5.3.2 Controle de Ritmo — Princípios Gerais
Indicações para controle de ritmo:
- Primária: Redução de sintomas e melhora da qualidade de vida
- Selecionados: Redução de morbidade e mortalidade (EAST-AFNET 4)
Anticoagulação periprocedimento para cardioversão:
| Situação | Recomendação |
|---|---|
| ACO terapêutica ≥3 semanas antes de cardioversão eletiva | Classe I/B |
| Se <3 semanas de ACO → ETE para excluir trombo antes de cardioversão | Classe I/B |
| ACO ≥4 semanas APÓS cardioversão para TODOS | Classe I/B |
| ACO longo prazo se fatores de risco TE, independente do ritmo | Classe I/B |
MUDANÇA CRUCIAL — Limiar de 24 horas:
- Cardioversão precoce NÃO recomendada sem ACO adequada ou ETE se FA >24 horas (Classe III/C)
- Se FA definitivamente <24h E sem fatores de risco TE → ACO pós-cardioversão é opcional
- Abordagem "wait-and-see" para conversão espontânea em 48h (IIa/B) — baseado no RACE 7 ACWAS
Controle de ritmo precoce:
- Implementação dentro de 12 meses do diagnóstico em pacientes selecionados com fatores de risco TE → reduz risco de morte CV ou hospitalização (IIa/B) — baseado no EAST-AFNET 4
5.3.3 Cardioversão Elétrica (CVE)
- Recomendada em instabilidade hemodinâmica aguda (Classe I/C)
- DOACs preferidos sobre AVK para cardioversão (Classe I/A)
- Como ferramenta diagnóstica para avaliar benefício do ritmo sinusal sobre sintomas ou função de VE (IIa/C)
- Desfibriladores bifásicos são padrão
- Choques de energia máxima fixa são mais efetivos que energia escalonada baixa
- Compressão ativa nos pads melhora taxas de sucesso
- Posição anterior-posterior vs anterolateral: sem diferença significativa
5.3.4 Cardioversão Farmacológica
| Droga | Via | Dose | Taxa de Sucesso | Contraindicações |
|---|---|---|---|---|
| Flecainida | IV | 1-2 mg/kg em 10 min | 52-95% (até 6h) | Cardiopatia estrutural grave, DAC, Brugada, ClCr <35 |
| Oral | 200-300 mg | 50-60% em 3h, 75-85% em 6-8h | ||
| Propafenona | IV | 1,5-2 mg/kg em 10 min | 43-89% (até 6h) | Mesmas que flecainida |
| Oral | 450-600 mg | 45-55% em 3h, 69-78% em 8h | ||
| Amiodarona | IV | 300 mg em 30-60 min + 900-1200 mg em 24h | 44% (8-12h a dias) | Sensibilidade ao iodo, hipotireoidismo não tratado |
| Ibutilida | IV | 1 mg em 10 min (pode repetir) | 31-51% em FA; 60-75% em flutter (30-90 min) | QT longo, HVE grave, FEVE baixa |
| Vernakalant | IV | 3 mg/kg em 10 min (pode repetir 2 mg/kg) | 50% em 10 min | SCA recente, ICFEr, estenose aórtica grave, PAS <100 |
"Pill-in-the-pocket" (flecainida ou propafenona oral autoadministrado):
- Considerar em FA paroxística infrequente, após validação hospitalar prévia de eficácia e segurança (IIa/B)
- Associar agente bloqueador do nó AV para evitar condução 1:1 se transformar em flutter
5.3.5 Drogas Antiarrítmicas para Manutenção de Ritmo Sinusal
| Droga | Indicação Preferencial | Dose Oral | Contraindicações | Classe/Nível |
|---|---|---|---|---|
| Amiodarona | ICFEr | 200 mg/dia (após carga: 200 mg 3x/dia por 4 semanas) | Monitorar toxicidade extracardíaca | I/A |
| Dronedarona | ICFEmr, ICFEp, doença isquêmica, doença valvar | 400 mg 2x/dia | FA PERMANENTE (↑IC, AVC, morte CV) | I/A |
| Flecainida | Sem disfunção sistólica VE, sem HVE grave, sem DAC | 50-150 mg 2x/dia | Disfunção VE, HVE grave, DAC, Brugada | I/A |
| Propafenona | Sem disfunção sistólica VE, sem HVE grave, sem DAC | 150-300 mg 3x/dia | Mesmas que flecainida | I/A |
| Sotalol | FEVE normal ou DAC (com cautela) | 80-160 mg 2x/dia | Monitorar QT, potássio, função renal | IIb/A |
NÃO RECOMENDADO: DAA em distúrbios de condução avançados sem marca-passo antibradycardíaco (III/C)
5.3.6 Ablação por Cateter
Recomendações:
| Indicação | Classe/Nível |
|---|---|
| Decisão compartilhada ao considerar ablação | I/C |
| FA paroxística ou persistente refratária/intolerante a DAA | I/A |
| FA paroxística como primeira linha (estratégia de controle de ritmo com decisão compartilhada) | I/A ← NOVA |
| FA persistente como primeira linha (selecionados) | IIb/C |
| FA + ICFEr com alta probabilidade de taquicardiomiopatia → reverter disfunção VE | I/B |
| FA + ICFEr selecionados → melhorar prognóstico | IIa/B |
| Bradicardia relacionada à FA / pausas sinusais na terminação → evitar MP | IIa/C |
| Reablação após recorrência pós-ablação (se melhora sintomática após primeira PVI) | IIa/B |
Isolamento das veias pulmonares (PVI) permanece o pilar da ablação.
Ablação por campo pulsado (PFA): não inferior a radiofrequência/crioablação em RCT de 607 pacientes.
Complicações: 2,9-7,2% eventos adversos graves; mortalidade 30 dias <0,1%
Anticoagulação na ablação:
- ACO ≥3 semanas antes da ablação (I/C)
- ACO ininterrupta durante ablação (I/A)
- Continuar ACO ≥2 meses após ablação em TODOS, independente de ritmo ou CHA₂DS₂-VA (I/C)
- Continuar ACO longo prazo conforme CHA₂DS₂-VA, NÃO pelo sucesso percebido da ablação (I/C)
5.3.7 Ablação Endoscópica e Híbrida
- FA persistente refratária a DAA: considerar ablação endoscópica/híbrida (IIa/A)
- FA paroxística com falha de ablação por cateter: pode ser considerada (IIb/B)
- Continuar ACO independente de ritmo ou exclusão do AAE (I/C)
5.3.8 Ablação Cirúrgica Durante Cirurgia Cardíaca
- Cirurgia de válvula mitral + FA: ablação cirúrgica concomitante RECOMENDADA (I/A) ← ELEVADA de IIa
- Cirurgia cardíaca não-mitral + FA: ablação concomitante deve ser considerada (IIa/B)
- Imagem intraprocedimento para trombo em AE recomendada (I/C)
5.4 [E] AVALIAÇÃO E REAVALIAÇÃO DINÂMICA
- Reavaliação: 6 meses após apresentação inicial, e pelo menos anualmente ou conforme necessidade clínica
- Ecocardiografia dinâmica para todos os 4 domínios do AF-CARE
- PROMs (Patient-Reported Outcome Measures) recomendados: AFEQT ou AFSS
Recomendação: Avaliar qualidade do cuidado e identificar oportunidades de melhora (IIa/B)
6. POPULAÇÕES ESPECIAIS
6.1 FA + Síndromes Coronarianas Agudas (SCA) / ICP
Terapia antitrombótica combinada:
| Cenário | Até 1 semana | 1 semana–1 mês | 1-6 meses | 6-12 meses | >12 meses |
|---|---|---|---|---|---|
| SCA + ICP sem complicações | ACO + clopidogrel + AAS | ACO + clopidogrel | ACO + clopidogrel | ACO + clopidogrel (até 12m) | ACO apenas |
| SCA + ICP alto risco isquêmico | ACO + clopidogrel + AAS | ACO + clopidogrel + AAS (até 1 mês) | ACO + clopidogrel | ACO + clopidogrel | ACO apenas |
| ICP eletivo sem complicações | ACO + clopidogrel + AAS | ACO + clopidogrel | ACO + clopidogrel (até 6m) | ACO apenas | ACO apenas |
| SCA sem ICP | ACO + clopidogrel | ACO + clopidogrel | ACO + clopidogrel | ACO + clopidogrel (até 12m) | ACO apenas |
| DCC estável >12 meses | ACO apenas |
Princípios-chave:
- DOAC preferido sobre AVK quando combinado com antiplaquetários (I/A)
- Clopidogrel é o inibidor P2Y12 preferido
- Cessação precoce de AAS (≤1 semana) na maioria
- Se rivaroxabana: considerar 15 mg ao invés de 20 mg quando combinada (IIa/B)
- Se dabigatrana: considerar 110 mg ao invés de 150 mg quando combinada (IIa/B)
- INR 2,0-2,5 se AVK combinado com antiplaquetários (IIa/C)
- Antiplaquetário além de 12 meses em DCC/DV estável em ACO — NÃO RECOMENDADO (III/B)
6.2 FA + AVC Isquêmico Agudo
- Manejo coordenado por equipe neurológica especializada
- AAS em baixa dose nas primeiras 48h do AVC
- DOAC precoce (<48h para AVC menor/moderado; dia 6-7 para AVC maior) mostrou-se não inferior ao início tardio (ELAN trial)
- Reintrodução: baseada em gravidade do AVC, risco trombótico vs hemorrágico
6.3 FA + Hemorragia Intracraniana
- Evidência insuficiente para recomendar definitivamente reiniciar/iniciar ACO após HIC
- Abordagem multidisciplinar individualizada liderada por equipe neurológica
6.4 FA Induzida por Gatilho ("Trigger-induced AF")
- Condições mais comuns: sepse (prevalência 9-20%), álcool, drogas ilícitas, cirurgia
- Recorrência após sepse: 33-50%
- ACO de longo prazo deve ser considerada em pacientes adequados com risco TE elevado (IIa/C)
- Tratar como FA de primeiro diagnóstico, seguir AF-CARE
6.5 FA Pós-operatória
- Incidência: 30-50% em cirurgia cardíaca; 5-30% em cirurgia não-cardíaca
- Prevenção:
- Amiodarona perioperatória recomendada (I/A) para cirurgia cardíaca
- Pericardiotomia posterior concomitante (IIa/B)
- Beta-bloqueadores de rotina NÃO recomendados em cirurgia não-cardíaca (III/B)
- ACO de longo prazo deve ser considerada conforme risco TE (IIa/B)
6.6 ESUS (AVC Embólico de Fonte Indeterminada)
- Monitoramento prolongado para FA recomendado (I/B)
- ACO em ESUS sem FA documentada — NÃO RECOMENDADA (III/A)
6.7 FA na Gestação
| Recomendação | Classe/Nível |
|---|---|
| CVE imediata se instabilidade hemodinâmica ou FA pré-excitada | I/C |
| ACO com HBPM ou AVK (exceto 1º trimestre e após sem 36) | I/C |
| Beta-1 seletivos para controle de FC (excluir atenolol) | I/C |
| CVE para FA persistente com CMH | IIa/C |
| Digoxina se BB ineficazes/não tolerados | IIa/C |
| Ibutilida ou flecainida IV para cardioversão em estáveis sem cardiopatia estrutural | IIb/C |
| Flecainida ou propafenona para controle de ritmo a longo prazo | IIb/C |
DOACs são contraindicados na gestação.
6.8 FA em Cardiopatia Congênita
- ACO deve ser considerada em TODOS com FA/flutter + reparo intracardíaco, cianose, paliação de Fontan, ou VD sistêmico, independente de CHA₂DS₂-VA (IIa/C)
- DOACs contraindicados com válvulas mecânicas
- DOACs parecem seguros em cardiopatia congênita e biopróteses
6.9 FA + Flutter Atrial
- ACO recomendada se risco TE elevado (I/B)
- Manejo espelha FA
- Ablação do istmo cavotricuspídeo (CTI) superior a DAA para flutter típico
- 50-70% desenvolvem FA no seguimento após ablação de flutter
6.10 FA em Idosos, Multimórbidos ou Frágeis
- Fragilidade = fator de risco independente para FA
- ACO subutilizada em idosos, dementes e frágeis
- Frágeis ≥75 anos com polifarmácia estáveis em AVK → podem permanecer em AVK (IIb/B)
- Trocar AVK para DOAC em idosos → pode aumentar sangramento (estudo FRAIL-AF)
6.11 FA em Distúrbios Endócrinos
- Testar TSH em FA de início recente ou recorrente
- Hipertireoidismo (inclusive subclínico) e hipotireoidismo subclínico associados a risco aumentado de FA
- Amiodarona causa disfunção tireoidiana em 15-20%
- Aldosteronismo primário: risco 3x maior de FA
6.12 FA + Câncer
- Escores de risco podem SUBESTIMAR risco TE em pacientes oncológicos
- DOACs: eficácia similar e melhor segurança vs AVK
- HBPM opção de curto prazo durante tratamentos específicos
- Decisões dentro de equipe multidisciplinar de cardio-oncologia
9. RASTREAMENTO E PREVENÇÃO DE FA
Rastreamento
| Recomendação | Classe/Nível |
|---|---|
| Revisão de ECG por médico para diagnóstico definitivo | I/B |
| Avaliação de ritmo em todo contato de saúde para ≥65 anos | I/C |
| Rastreamento populacional prolongado com ECG não-invasivo: ≥75 anos ou ≥65 + fatores CHA₂DS₂-VA | IIa/B |
Prevenção Primária de FA
| Intervenção | Classe/Nível |
|---|---|
| PA ótima com IECA/BRA como 1ª linha | I/B |
| Terapia adequada para ICFEr | I/B |
| Peso normal (IMC 20-25) | I/B |
| Exercício: 150-300 min/sem moderado ou 75-150 min/sem vigoroso | I/B |
| Evitar binge drinking e excesso de álcool | I/B |
| Metformina ou iSGLT2 para DM | IIa/B |
| Redução de peso em obesos | IIa/B |
