Síndrome Coronariana Crônica 2025: o que mudou na diretriz

2. CONTEXTO E IMPORTÂNCIA

A SCC representa a doença cardíaca não transmissível de maior morbimortalidade no Brasil. O conceito de "Síndrome Coronariana Crônica" surgiu em 2019 (ESC), substituindo "doença coronariana estável", reconhecendo:

• A doença coronariana como um contínuo com fases silenciosas e agudizações
• Pacientes com angina e isquemia SEM obstrução coronária (INOCA/ANOCA), especialmente mulheres
• Necessidade de estratégias diferentes em cada momento da jornada

Cinco fenótipos clínicos de SCC:

1. Pacientes pós-SCA ou pós-revascularização
2. Disfunção VE/cardiomiopatia isquêmica conhecida ou suspeita
3. Angina estável (típica ou equivalentes) em tratamento clínico
4. Angina com vasoespasmo ou microvascular (com/sem aterosclerose)
5. Diagnóstico baseado apenas em exames de triagem

3. DEFINIÇÕES E CLASSIFICAÇÕES

Classificação da Dor Torácica (3 critérios)

1. Desconforto retroesternal com qualidade/duração características
2. Desencadeado por esforço/estresse emocional
3. Alívio com repouso e/ou nitrato sublingual em até 10 min

Classificação CCS de Gravidade da Angina

Subtipos de Angina Instável

• Início recente: <2 meses, CCS III/IV
• Em crescendo: aumento de frequência/intensidade ou menor limiar
• Em repouso: episódios ≥20 minutos

Probabilidade Pré-Teste (PPT) — Modelo ESC 2019 Recalibrado

• PPT <5%: sem necessidade de testes
• PPT 5–15%: avaliação individualizada
• PPT 15–85%: testes funcionais/anatômicos
• PPT >85%: diagnóstico clínico

MUDANÇA IMPORTANTE: Homens >70 anos com "angina típica" agora têm PPT <30% (vs. estimativas muito maiores no modelo clássico de Diamond-Forrester de 1979).

Estratificação de Risco para Eventos Cardiovasculares

• Baixo: <1% morte CV/ano
• Intermediário: 1–3%/ano
• Alto: >3%/ano

4. DIAGNÓSTICO

4.1 Avaliação Laboratorial Inicial (Classe I)

• Troponina hs: ≥10 ng/L identifica indivíduos com risco 50% maior de eventos
• NT-proBNP: preditor independente em DCC
• Escore ABC-CHD: troponina + NT-proBNP + LDL-C + variáveis clínicas

4.2 Teste Ergométrico

• Indicação Classe I: avaliação de tolerância, sintomas, arritmias, resposta PA, estratificação (NE C)
• Diagnóstico Classe IIb (NE B): alternativa quando imagem não disponível
• NÃO recomendado: ECG basal com depressão ST ≥1mm, BRE, marca-passo, pré-excitação, uso de digital

Escore de Duke:

Tempo exercício (min) – 5×(depressão ST em mm) – 4×(índice anginoso: 1 sem angina, 2 com angina, 3 angina limitante)

• ≥+5: baixo risco (mortalidade ≤1%/ano)
• –10 a +4: intermediário (1–3%)
• <–10: alto (>3%)

Capacidade Funcional:

• CF <5 METs: risco 4–4,5× maior de morte em 6 anos
• CF >10 METs: excelente prognóstico

4.3 Ecocardiografia

• Strain longitudinal global: <16% sugere disfunção subclínica (Classe IIa, NE B)
• Ecocardiografia sob estresse: acurácia 85-90%; VPN 93-100%

4.4 Medicina Nuclear (Classe I, NE B)

SPECT:

• Defeito reversível ≥10% da massa VE = alto risco
• Cintilografia normal: <1% eventos/ano

PET (padrão-ouro para perfusão):

• RFC <2,0: disfunção microvascular
• Quantifica fluxo sanguíneo miocárdico absoluto

4.5 Tomografia Coronária

Escore de Cálcio Coronário:

AngioTC Coronária:

• Como exame inicial em risco intermediário (Classe I, NE A)
• Baixo risco — primeira opção (Classe IIb, NE B)

4.6 Ressonância Magnética Cardíaca

• Perfusão miocárdica sob estresse (Classe I, NE A)
• Realce tardio para infarto/viabilidade (Classe I, NE A/B)
• VPN: defeito ausente = <1% eventos/ano

4.7 Cateterismo Cardíaco

• FFR ≤0,80: indica isquemia significativa
• iFR <0,89: alternativa não hiperêmica
• QFR/µFR: medida derivada da angiografia

Critérios Diagnósticos de Angina Microvascular:

• Sintomas + ausência de obstrução + isquemia objetiva
• FFR >0,80 + RFC <2,0 + IMR ≥25 + teste de acetilcolina alterado

5. TRATAMENTO

5.1 TERAPIA ANTITROMBÓTICA

AAS (75–100 mg/dia)

• Classe I (NE A): pós-IAM ou pós-revascularização
• Classe IIb (NE C): SCC sem infarto/revascularização prévia
• Redução de eventos: 21% pós-IAM; 37% nos demais

Clopidogrel (75 mg/dia)

• Classe I (NE B): alternativa em intolerantes ao AAS
• Classe IIa (NE B): similar ao AAS para DAC, DAP ou AVC prévio

DAPT Prolongada

• Classe IIa (NE A): alto risco isquêmico + baixo risco sangramento
• Ticagrelor 60mg 2x/dia + AAS em IM prévio + fator adicional (PEGASUS)

Anticoagulação em Baixa Dose (COMPASS)

• Rivaroxabana 2,5 mg 2x/dia + AAS 100 mg: redução de 23% de eventos
• Indicado em DAC + alto risco CV (aterosclerose em 2 territórios ou 2+ fatores: tabagismo, DM, TFG<60, IC ou AVC)

Pós-ICP em SCC

• DAPT por 6 meses (padrão)
• 3 meses se alto risco de sangramento (Classe IIa, NE A)
• 1 mês se muito alto risco (Classe IIa, NE B)
• Clopidogrel preferencial em SCC

Pós-ICP com FA (Anticoagulação)

• NOAC preferencial sobre AVK (Classe I, NE A)
• AAS suspenso após 1 semana se baixo risco trombose (Classe IIa, NE B)
• Terapia tripla até 1 mês se muito alto risco (Classe IIa, NE C)
• Prasugrel/ticagrelor NÃO em terapia tripla (Classe III, NE C)

5.2 MANEJO LIPÍDICO

Metas de LDL-C

• <50 mg/dL + redução >50% do basal (Classe I, NE A)
• <40 mg/dL se segundo evento em 2 anos (Classe IIb, NE B)

Algoritmo

1. Estatina de alta intensidade dose máxima tolerada (Classe I, NE A)
2. • Ezetimiba se meta não atingida (Classe I, NE B)
3. • Inibidor da PCSK9 (evolocumabe/alirocumabe) — reduz LDL ~60% (Classe I, NE A)

Novos agentes:

• Inclisirana: 300 mg SC, dose inicial, 3 meses, depois a cada 6 meses; reduz LDL ~50%
• Ácido bempedoico: 180 mg/dia; reduz LDL ~21%; útil em intolerantes a estatinas (CLEAR Outcomes)

Lipoproteína(a)

• Marcador independente, herdado, não modulado por dieta
• Sem medicação aprovada (pelacarsen e olpasiran em fase 3)

Triglicerídeos

• Etil icosapente (EPA) 4 g/dia se TG >135 mg/dL em uso de estatina (Classe IIb, NE B)
• Fibratos NÃO recomendados para redução de risco CV (Classe III, NE A)

5.3 TERAPIA DE REPOSIÇÃO HORMONAL

• NÃO recomendada para redução de risco em mulheres pós-menopausa (Classe III, NE C)

5.4 SISTEMA RENINA-ANGIOTENSINA-ALDOSTERONA

• Sacubitril/valsartana: substituto de iECA em IC com FEVE ≤35%

5.5 COLCHICINA (0,5 mg/dia)

• Classe IIb (NE B): redução de eventos coronários recorrentes
• LODOCO-2: redução absoluta 1,1% no desfecho composto
• CLEAR SYNERGY (2024): SEM benefício em pacientes pós-IAM agudo (3 anos)

5.6 TERAPIA ANTIDIABÉTICA EM DM2

• Pioglitazona contraindicada em IC
• GLP-1 RA reduz eventos mesmo sem DM em pacientes obesos (SELECT)

5B. TRATAMENTO ANTIANGINOSO (CONTROLE DE SINTOMAS)

MUDANÇA-CHAVE: ABORDAGEM INDIVIDUALIZADA

Abandona-se a divisão em "primeira linha" vs. "segunda linha" — não há evidência de superioridade entre as classes.

Abordagem Brasileira Individualizada (Figura Central)

FE ≥50% + FC ≥70 + PA ≥120/70

• Preferenciais: BCC não di-hidropiridínico OU betabloqueador
• Associáveis: BCC di-hidropiridínico, ivabradina, nitrato, ranolazina, trimetazidina

FE ≥50% + FC ≥70 + PA <120/70

• Preferenciais: Betabloqueador OU ivabradina
• Associáveis: ranolazina, trimetazidina

FE ≥50% + FC <70 + PA ≥120/70

• Preferenciais: BCC di-hidropiridínico
• Associáveis: nitrato, ranolazina, trimetazidina

FE ≥50% + FC <70 + PA <120/70

• Preferenciais: Ranolazina OU trimetazidina

FE <50% (Disfunção VE/IC)

• FC ≥70: betabloqueador + ivabradina
• FC <70: betabloqueador
• Associáveis: ranolazina, trimetazidina

Vasoespasmo

• Preferenciais: BCC + nitrato de ação rápida
• Associáveis: BCC di-hidropiridínico, nitrato longa duração, ranolazina, trimetazidina
• CONTRAINDICADOS: Betabloqueadores

INOCA/Doença Microvascular

• Betabloqueador, ivabradina ou BCC
• Associáveis: ranolazina, trimetazidina

Fármacos — Doses e Especificidades

Betabloqueadores:

• Alvo FC 55–60 bpm
• Bisoprolol, carvedilol, succinato de metoprolol em ICfer (Classe I, NE A)
• REDUCE-AMI (2024): SEM benefício em IAM com FEVE preservada (≥50%)

Trimetazidina:

• 35 mg 2x/dia ou 80 mg LP 1x/dia
• Contraindicada se TFG <30 mL/min
• 35 mg/dia se TFG <60 mL/min
• ATPCI: SEM redução de eventos pós-ICP

Ivabradina:

• Início 5 mg 2x/dia; máx 7,5 mg 2x/dia
• Reduzir para 2,5 mg 2x/dia se FC <50 bpm
• Contraindicada com diltiazem/verapamil
• NÃO usar com FC <70 bpm

Ranolazina:

• 500 mg 2x/dia → 1000 mg 2x/dia
• Contraindicada em insuficiência hepática, prolongamento QT
• Avaliar QTc antes/durante
• Sinvastatina máx 20 mg quando associada
• Efeito antidiabético adicional

Nitratos de longa duração:

• NÃO usar em monoterapia (Classe III, NE C)
• Necessitam intervalo livre de 10–14h
• Maior taxa de eventos (morte, IM, IC) com uso prolongado

Alopurinol: SEM benefício em redução de eventos CV

6. TRATAMENTO INVASIVO

6.1 Escores

• SYNTAX: anatomia para escolha de revascularização
• >23: doença complexa

6.2 ICP — Imagem Intravascular

Critérios IVUS para revascularização:

• ALM <3 mm² OU 3-4 mm² com carga >70%
• TCE: ALM <6 mm² (asiáticos: 4,5–4,8 mm²)

6.3 ICP vs. CRM — Indicações

Para Redução de Eventos

CRM Superior (Classe I, NE A para todos)

• Multivaso + SYNTAX >23 + ADA proximal (FEVE preservada)
• Multiarterial + disfunção VE
• Lesão de TCE

6.4 Pacientes Diabéticos

• FREEDOM (7,5 anos): mortalidade ICP 24,3% vs. CRM 18,3% (p=0,01)
• CRM preferível em DM2 + multiarterial

6.5 ISCHEMIA Trial — Insights

• Em 7 anos: menor mortalidade CV com estratégia invasiva inicial
• IM espontâneo: redução com invasiva (HR 0,53)
• IC + FEVE 35-45%: invasiva precoce pode melhorar sobrevida

6.6 Escores de Sangramento

6.7 Prevenção de NIC

• Hidratação SF 0,9%: 1,0–1,5 mL/kg/h por 3–12h antes, 6–24h após
• N-acetilcisteína: SEM benefício
• Bicarbonato: resultados conflitantes
• Volume de contraste/TFG <3,7
• Contrastes iso/hipo-osmolares

6.8 Profilaxia para Alergia ao Contraste

• Prednisona 50 mg em 13h, 7h e 1h antes
• Difenidramina 50 mg IV/IM 1h antes
• Fexofenadina 180 mg 3 dias antes

7. VACINAÇÃO

Vacinas Recomendadas

Risco de miocardite/pericardite pós-vacina COVID-19: 0,031/100.000 doses no Brasil (vs. 30/milhão por COVID-19)

8. ESTILO DE VIDA

Dieta

• Frutas/vegetais: ≥400 g/dia
• Cereais integrais ≥50%
• Açúcar ≤10% (idealmente ≤5%)
• Sal ≤5 g/dia (2 g sódio)
• Etanol <100 g/semana em alto risco
• Padrão: Mediterrâneo, DASH, vegetariana
• Peixe rico em EPA/DHA: ≥2 porções/semana

Controle de Peso

• Perda de 5% do peso inicial: melhora metabólica
• Déficit ≥500 kcal/dia
• Atividade aeróbica ≥150 min/semana (300 min em obesos)
• Circunferência cintura: ≥102 cm (H) / ≥88 cm (M)

Atividade Física

Reabilitação Cardíaca: Classe I, NE A para SCC

Atividade Sexual

• Risco de IAM 3× nas 2-3h pós-coito, reduzido em ativos
• Acrônimo KiTOMI: progressão gradual pós-evento
• Inibidores PDE5 NÃO usar com nitratos

9. POPULAÇÕES ESPECIAIS

9.1 MULHERES

• Quadro clínico atípico mais comum
• Maior mortalidade hospitalar pós-IAM
• Maior prevalência: INOCA, MINOCA, DEAC, vasoespasmo, doença microvascular
• DEAC: 25-35% dos IAM em mulheres <50 anos
• MINOCA: prevalência 10,5% vs. 3,4% (homens)

9.2 DOENÇA RENAL CRÔNICA

• DAC: 30-70% dos pacientes (frequentemente assintomáticos)
• Estratificação clínica (3 fatores principais):
  • Idade ≥50 anos
  • Diabetes
  • DCV concomitante

Ajustes:

• iECA/BRA: suspender se ↑creatinina >30%
• Atenolol, bisoprolol: reduzir dose
• Metformina contraindicada estágio ≥3
• Ranolazina/trimetazidina: contraindicadas TFG <30

9.3 ONCOLÓGICOS

• Stent farmacológico preferencial (Classe IIa, NE B)
• DAPT mantida se plaquetas >30.000 (Classe IIa, NE B)
• Câncer ativo: maior risco IAM, trombose stent, sangramento
• Pulmão: maior mortalidade hospitalar (2×)
• Cólon ativo: maior risco sangramento

9.4 HIPERTENSÃO + DAC

• Meta: PAS 120-129 / PAD 70-79 mmHg (adultos)
• Idoso hígido: 130-139 / 70-79
• Idoso frágil: 140-149 / 70-79
• NÃO baixar abaixo de 120/70 mmHg (curva J)
• Combinação inicial: iSRAA + BB ou BCC
• iECA + BRA contraindicada (Classe III, NE A)

9.5 FIBRILAÇÃO ATRIAL

• NOAC preferencial vs. AVK (Classe I, NE A)
• CHA₂DS₂-VASc ≥2 (H) ou ≥3 (M): anticoagular (Classe I, NE A)
• Pós-12 meses do evento coronariano: NOAC isoladamente

9.6 ANGINA REFRATÁRIA

9.7 VIABILIDADE MIOCÁRDICA

MUDANÇA DE PARADIGMA:

• STICH (10 anos): viabilidade NÃO foi preditor de benefício da CRM
• REVIVED-BCIS2: ICP NÃO reduziu eventos vs. TMO mesmo com viabilidade
• Pacientes com FEVE ≤35% candidatos a CRM: encaminhar prontamente, INDEPENDENTE de teste de viabilidade
• Fibrose miocárdica: cada 10% ↑ = 18% ↑ risco de eventos

10. PREVENÇÃO SECUNDÁRIA PÓS-SCA

Variáveis de Alto Risco para IC

1. Classe Killip durante evento
2. FEVE <40%
3. FEVE 40-45% + padrão restritivo/regurgitação mitral
4. BNP elevado
5. Necessidade de diuréticos de alça

Seguimento

• Reavaliação FE 8-12 semanas pós-revascularização
• ECG anual após 1 ano (assintomáticos)
• Estresse + ECO transtorácico a cada 3-5 anos

11. PÓS-CRM — CUIDADOS